REGISTRO SSOMA -014

REVISIÓN 01

SoTETC SAc PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO EN

ALTURA
FECHA: 31/01/2023
PAGINA: 1 de 1

Se concede permiso para trabajos en altura al Sr.(es):

Fecha. 6 2 2 3

N° APELLID0S YNOMBRES DN FRMA

JUNI OR MTNDU2A 776573gS

2
JAUIER Ganiba ch 486218J

10

11

12

13

14

15

Contratista: SUTEIC S.A.C

Lugar donde se va efectuar el trabajo: TAN QUE ELEUADO-C(STERw Altura aproximada de trabajo:.
Hora inicio de trabajo: .O:90thrs. hasta las..200. hrs.

Listado para verificación de cumplimientos de medidas de seguridad: S NO

1 Avisaráal supervisor o jefe de área.
2 Colocará barreras donde se efectuarå el trabajo.
3 Acondicionaráel área ypondrá letreros de "Peligro" ylo "No Pase"
4 Arnés unido a linea de vida sujeta a sistemas fijos ariba de cabeza
5Canastlla o contenedor para herramientas, materialeso equipo suspendido independiente
6 Procedimiento de uso de equipo de seguridad cumplidos
7Usarán escaleras cumpliendo con el procedimiento de uso de escaleras
8 Usarán andamios cumpliendo con lista de venficación para uso de andamio
9 Usarán canastillas oequipo suspenido de acceso cumpliendo con la lista de veiífcación
10Usarån montacargas Cumpliendo con la lista de verificación para su uso en maniobras

Supervisor Responsable Prevencioni_ta de Riesgos

Nombre: Nombre: MAUa EO DAAU Li E
Empresa: Empresa: SO TEIC SA.C
NOTAS IMPORTANTES
a) Este permiso solo es válido para el lugar, tiempo ytrabajo espeaificado.
b) A lériNO, el solicitante de este permiso, avsara al supervisor de årea el termino de la maniobra, solo cuando así se reguera en el Deniso
 SSOMA -014
REGISTRO
REVISIÓN:
SOTEICS.AC PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTORIESGO EN FECHA:
01

31/0112023
ALTURA PÅGINA: 1de

Se concede permiso para trabaos en altura al Sr.(es):

Fecha 2?_o720L3

APELLIDOS YNOMBRES DNI FIRMA

1
MGDOA ?765 ?33s
SAVICe 46625735
3

10

11

12

13

14

15

Contratista: SOTLIC. SA.C

Lugar donde se va efectuar el trabajo: TAVQUE. ELEVADD Atura aproximada de trabajo:
Hora inicio de trabajo:L0aM..hrs. hasta las . p . .hrs.
Listado paraverificación de cumplimientos de medidas de seguridad: SI NO
N°
1 Avisaráal supervisor o jefe de área.
2 Colocarábarreras donde se efectuarå el trabajo.
3 Acond1cionarå el área y pondrå letreros de "Peligro" y/o "No Pase"
4 Arnés unido a linea de vida sujeta a sistemas fijos arriba de cabeza
independiente
5 Canastilla o contenedor para herramientas, materniales o equipo suspendido
6 Procedimiento de uso de equipo de segundad cumpl1dos
escaleras
7 Usar£n escaleras cumpliendo con el procedimiento de uso de
de andamio
8 Usarán andarmios cumpliendo con lista de venficacion para uso
9 Usarán canastillas o equjpo suspendido de acceso cumpliendo
con la lista de venificación
su uso en maniobras
10|Usar£n montacargas cumpliendo con la lista de verificaciön para

Supervisor Responsable
Prevêhciohista de ie[gos
Nombre: AUIEo AHAN lOE
Nombre:
Empresa: Empresa: SOTE IC S.A.C
NOTAS MPORTANTES
a) Ele pTBo so0 s válido para el lugar, iermpo y rabajo especifcado
eB lérmiro de la maniobra, soko cuando asi se requera en el permiso.
b) A aG,e sokcilarte de este perrnSo, avisara al supervisor de área