ey Le ee ee ea et are racine ‘Accidente detrabejo( ) Enfermedad profesional) Primer atencién( ) Continuacdn de tratamiento ) Empresa uc r T Pacer DN Fecha de Necnio Bol 7p Pato 7e Nala TNontres Tatar Wis Cargo 0 Puesto de Trabajo del Paciente Sexo, Edad Deal del accidents ode enfermedad profesional Lugar de courence FechadeAaidenle_HoradeAideto__—_—Entalbor habitual Si() Nol ) Fora doles ralacones() Den dels nsalasones(] Da Wer Mo AM) PL __CNerosentas( ) Tipe de acter Foor o causa eta ein Golpes (_) Quemaduras_(_) ‘Sobre esfuerzo (_) Calor () ‘Sustancia quimica (_) Madera OO Cores (J [-ixcaciin —() | Arpaio) | wets) coos) | Herons anal“) Caies () | Araparienos ()—[_o. a ee Pats dl compo afecadas Tosi dat sho Dates ()_[ Tron —C) Pe ‘nputn (_) | Comin) [| twain) Cabeza) | Brazo —( Ops) Quemaciras() [Uacwacin——() | Prax) Waro_{) | Pera —( Or Raspaiua_(-) | Loses mips () | Eeeronsn () areas paris del oarpo feciadas Frocira _() | Ofos ‘Narrar cémo ocurnié el accidente_ yy Ctcance ql cca ea tin mica ptaace 2 mesa empresa Tvs deco ao Boel ona e ro plan ee La dadcnes ais von vans ye ‘en. fla soc apes decrac, cal atc Ge Geeacn joaca, min Se coord on aks 25) de ay Gar est 502 fide et Conserinent pas que as ncas oman tlre poprconer 3 la crpia call emcee él sao mo Talcredo sant, er com Naa nc, eo © ames, ‘pened dela rsa dnractn. Sh pac ce ees el la ecto au a cs oon vats en exept esta omac, a usa pn tera sepa sansa acarn dala rnc racers a es a ag, Se on he fe ean, pap de ert, haan era Detale del estado incial que presenta el paciente Diagnéstico iE 10 Emberazo: Si() — No( ) — Tempo(sem)___— 1 Quien a y susie carica a auiencidad de fos das del prosont omulro en general, especianene, en os signee Fira y solo del Médico Tratante _‘SPICDS-veracidad del clagndstoolcomespondenci enre el Sagndstoo y presarpatn,ey Le ee ee ea et are racine ‘Accidente detrabejo( ) Enfermedad profesional) Primer atencién( ) Continuacdn de tratamiento ) Empresa uc r T Pacer DN Fecha de Necnio Bol 7p Pato 7e Nala TNontres Tatar Wis Cargo 0 Puesto de Trabajo del Paciente Sexo, Edad Deal del accidents ode enfermedad profesional Lugar de courence FechadeAaidenle_HoradeAideto__—_—Entalbor habitual Si() Nol ) Fora doles ralacones() Den dels nsalasones(] Da Wer Mo AM) PL __CNerosentas( ) Tipe de acter Foor o causa eta ein Golpes (_) Quemaduras_(_) ‘Sobre esfuerzo (_) Calor () ‘Sustancia quimica (_) Madera OO Cores (J [-ixcaciin —() | Arpaio) | wets) coos) | Herons anal“) Caies () | Araparienos ()—[_o. a ee Pats dl compo afecadas Tosi dat sho Dates ()_[ Tron —C) Pe ‘nputn (_) | Comin) [| twain) Cabeza) | Brazo —( Ops) Quemaciras() [Uacwacin——() | Prax) Waro_{) | Pera —( Or Raspaiua_(-) | Loses mips () | Eeeronsn () areas paris del oarpo feciadas Frocira _() | Ofos ‘Narrar cémo ocurnié el accidente_ yy Ctcance ql cca ea tin mica ptaace 2 mesa empresa Tvs deco ao Boel ona e ro plan ee La dadcnes ais von vans ye ‘en. fla soc apes decrac, cal atc Ge Geeacn joaca, min Se coord on aks 25) de ay Gar est 502 fide et Conserinent pas que as ncas oman tlre poprconer 3 la crpia call emcee él sao mo Talcredo sant, er com Naa nc, eo © ames, ‘pened dela rsa dnractn. Sh pac ce ees el la ecto au a cs oon vats en exept esta omac, a usa pn tera sepa sansa acarn dala rnc racers a es a ag, Se on he fe ean, pap de ert, haan era Detale del estado incial que presenta el paciente Diagnéstico iE 10 Emberazo: Si() — No( ) — Tempo(sem)___— 1 Quien a y susie carica a auiencidad de fos das del prosont omulro en general, especianene, en os signee Fira y solo del Médico Tratante _‘SPICDS-veracidad del clagndstoolcomespondenci enre el Sagndstoo y presarpatn,