Titulo de caso clnico.

MANEJO DEL EXTRAHOSPITALARIO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) Paciente con dolor torcico agudo muy sugerente de isquemia y elevacin del ST Introduccin Aprovechando este caso clnico vamos a plantear la actualizacin prctica del manejo extra-hospitalario del IAM El diagnstico del infarto de miocardio debe realizarse sin retraso, ya que el tratamiento temprano mejora el pronstico de forma considerable. Lo ms importante es tener una historia clnica bien detallada. As pues ante dolor torcico sugerente (centro-torcico,
irradiado a brazos o a espalda, y sobre todo a mandbula o los dientes; si sucede tras ejercicio y se asocia a sudoracin o vmitos), se debe hacer una

valoracin clnica cuidadosa y un electrocardiograma (ECG). El diagnstico de sospecha se realizar en presencia del cuadro clnico descrito, en ocasiones asociado a una historia previa de cardiopata isqumica y existencia de factores de riesgo cardiovascular conocidos. Aunque el ECG sea normal se debe valorar ingreso para observacin y estudios complementarios. Se valorar la situacin como de alto riesgo en presencia de angina progresiva, dolor prolongado 20 minutos, edema pulmonar, hipotensin y arritmias. Descripcin del caso clnico: Datos personales y motivo de consulta Varn de 62 aos, profesor de instituto que acude urgencias con presentar dolor centro-torcico irradiado a hombros desde hace 1/2 hora Antecedentes personales HTA de 10 aos de evolucin en tratamiento con losartan 50. Diabetes mellitus tipo 2, desde hace 5 aos, en tratamiento con metformina, Fumador de 20 cig al da desde la juventud. No sobrepeso no hiperlipemia Anamnesis Refiere que mientras estaba dando clase sinti dolor opresivo retroesternal intenso que se irradiaba a ambos hombros y se asocia con abundante sudoracin y ligera sensacin de mareo. No disnea, no tos ni fiebre. Nunca antes haba tenido sntomas similares Exploracin fsica Consciente y orientado. Sudoroso con ligera palidez cutnea TA 120/70. FC rtmica a unos 70 latidos/min AC rtmica y no se escuchan soplos AP normal. No edemas maleolares. Neurolgico somero normal Juicio diagnstico inicial

Dolor torcico de dudoso perfil isqumico, sugerente de IAM Prueba complementaria (tecnologa) ECG urgente. Dado que tenemos electrocardigrafo en nuestro centro de salud, utilizamos esta tcnica rpida por la posibilidad de que el origen del dolor torcico sea de origen cardiaco

Interpretacin de la prueba Efectivamente es un ECG que muestra ritmo sinusal, un extrasstole ventricular, segmento ST elevado en las derivaciones I, VL, V1-V4 y T negativas en VL y V1-V4. Es decir se trata de un infarto agudo de miocardio anterolateral con elevacin del ST. No se aprecian ondas Q patolgicas, quizs debido al poco tiempo de evolucin. Los cambios en el ECG con el IAM se pueden observar en el registro siempre que el paciente no presente factores de confusin como son: bloqueo de rama izquierda conocido, hipertrofia ventricular y sndrome de WPW. Las derivaciones del ECG en las que se producen cambios en el segmento ST ayudan a conocer la localizacin de la isquemia. - Cara anterior: V2 a V4. Antero septal: V1 a V3. Apical o lateral: V4 a V6. Cara inferior: II, III y aVF.

Cara posterior: depresin de ST en V1 y V2 con ondas T picudas.

En resumen: se trata de patrn caracterstico de isquemia aguda anterolataral (Sindrome coronario agudo con elevacin del ST).La elevacin del ST en el SCA se define por: la presencia de Elevacin del ST1mm en dos o ms derivaciones contiguas de los miembros, elevacin del ST2mm en dos derivaciones precordiales contiguas o bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo. Diagnstico diferencial Repolarizacin Precoz Pericarditis aguda Diagnstico final A este paciente con dolor torcico sugerente de isquemia y asociado a factores de riesgo coronario se debe considerar el diagnstico de IAM en primer lugar. La elevacin del ST y las ondas T negativas presente en la cara anterolateral apoyara esta sospecha clnica. La edad, junto al cuadro clnica descarta que se trate de repolarizacin precoz (en general no est presente a partir de los 40 aos) y el que la elevacin del ST no sea generalizada nos hacen descartar la posibilidad de pericarditis aguda. En resumen Se estableci el diagnostico de sospecha de IAM anterolateral, aunque antes de realizar pruebas que muestren la presencia de necrosis (troponina, CPK-MB), el diagnostica clnico ms preciso es el de Sndrome coronario agudo con elevacin de ST (SCACEST). La mayor parte de estos casos ser un infarto de miocardio (IAMCEST) con onda Q y una los menos sern IAMNQ A este paciente se proceder inmediatamente a monitorizar con el desfibrilador, tomar una via iv, colocar oxigenoterapia y llamar a una uvi mvil medicalizada. A continuacin se le debe administrar morfina parenteral para el alivio del dolor y el resto de tratamiento pre-hospitalario Comentario Repasamos a continuacin de forma sinttica los pasos a realizar en el manejo del IAM o del SCACEST en el centro de salud 1. Monitorizacin y preparacin del desfibrilador (es til monitorizar con las palas del desfibrilador). En las primeras horas > 80% de los IAM presentan fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, causas principales de muerte en los IAM. La rpida realizacin de una cardioversin con un desfibrilador salva muchas vidas. As pues, la monitorizacin debe realizarse en cuanto que se tenga la sospecha del IAM

2. Avisar al Centro Coordinador de Urgencias (112) solicitando una ambulancia medicalizada que traslade al paciente monitorizado al centro hospitalario ms prximo 3. Administrar inmediatamente cido acetilsaliclico, 250-300 mg masticado (sin proteccin gstrica), siempre que no existan contraindicaciones (lcera activa, alergia a la aspirina o anticoagulacin) 4. Administrar nitroglicerina sublingual a dosis de 0,4-0,8 mg, que puede repetirse cada 5 min hasta cuatro veces. No usar si existe hipotensin (TAS< 90 mmHg). 5. Administrar cloruro mrfico una dosis inicial de 2,5-5 mg. IV (o SC si no es posible la IV) que puede repetirse el tratamiento hasta 3 veces. Para su administracin diluir una ampolla de 10 mg (1 cc) en 9 cc de suero fisiolgico. 6. No existe evidencia de que la administracin rutinaria de oxgeno a todos los pacientes con sndrome coronario agudo. En paciente con hipoxia (saturacin de oxgeno <90%) o edema pulmonar usar al 35% . En nuestro paciente en concreto que presenta un SCACEST (al igual que si existe el bloqueo de la rama izquierda de nueva presentacin), est indicada la reperfusin urgente sin necesidad de esperar al resultado de los marcadores de necrosis. Sin embargo si el ECG es normal en el momento de la recepcin y el cuadro clnico es muy sugestivo, se realizarn registros cada 5 para monitorizar la evolucin del segmento ST, en los dems casos se harn ECG a las 6 y a las 8 horas hasta establecer el diagnstico. Bibliografa o The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology, ESC GUIDELINES . Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 29092945. link o Graber MA, Darby-Stewart A, Dachs R. Can ECG Rule Out ACS if Performed While the Patient Is Having Chest Pain? Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1185. link o Achar SA, Kundu S, Norcross WA Diagnosis of acute coronary syndrome. Am Fam Physician. 2005 Jul 1;72(1):119-26. link Palabras clave: sndrome coronario agudo, IAM, SCACEST Autor (es).

Arribas Blanco, Jose Maria. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Universitario Cerro del Aire de Majadahonda. SERMAS. Madrid jarribasb@gmail.com Lpez Lpez, Patricia. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Universitario Cerro del Aire de Majadahonda. SERMAS. Madrid. pat_lopez78@yahoo.es Baos Vicente, Vicente. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Collado Villalba. SERMAS. Madrid vicentebaos@gmail.com