ANEXO 6b

FORMATO DE INFORMACIÓN Y LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPANTES MENORES

DE EDAD PARA ACTIVIDADES UNIVERSITARIAS FUERA DEL CAMPUS

INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASISTENTE A LA SALIDA

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de Documento de Identidad Elija un elemento.
Número de documento: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Fecha de nacimiento Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.
Número teléfono fijo Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Número celular Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

TIPO DE VINCULACIÓN
Estudiante: ☐ Estudiante en práctica: ☐ Externo: ☐

Facultad y Carrera o Unidad: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Tipo de documento de identidad Elija un elemento.
Número de documento: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de parentesco: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Número teléfono fijo: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Número celular: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombres y apellidos: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de parentesco: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Teléfono fijo: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Teléfono celular: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

INFORMACIÓN MÉDICA DEL ASISTENTE A LA SALIDA

EPS al que está afiliado(a): Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Prepagada al que está afiliado(a): Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tipo de sangre: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Esquema de vacunación: Indique con una X con cuáles de las siguientes vacunas cuenta:
Fiebre Amarilla: ☐ Tétano/Difteria: ☐ Varicela: ☐
Hepatitis B: ☐ Hepatitis A: ☐ Influenza: ☐
Triple viral (rubeola, sarampión, paperas) ☐

¿Tiene algún tipo de alergias? En caso afirmativo indique a qué:

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

¿Tiene alguna contraindicación a algún medicamento? ¿Cuál(es)?

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN Y DE LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, Nombre del representante legal, identificado(a) con documento de identidad número Haga clic
o pulse aquí para escribir texto. de lugar de expedición, en mi calidad de representante legal del
menor Haga clic o pulse aquí para escribir texto., identificado(a) con la T.I. No. Haga clic o pulse
aquí para escribir texto., manifiesto que autorizo la participación de mi representado(a) en la salida
Juegos Distritales Universitarios ASCUN Nodo Bogotá, la cual se desarrollará en Universidad de los
Andes, Universidad Escuela Colombiana de Ingeniería, Universidad Pedagógica, Coliseo ASDER
Deportes, a cargo de Centro Javeriano de Formación Deportiva, la cual ha sido programada por la
Universidad entre el 14 de agosto y el 9 de diciembre de manera libre y voluntaria y bajo mi
exclusiva responsabilidad, por lo tanto declaro que conozco plenamente las condiciones y riesgos
de las actividades a realizar y que consciente de las mismas, autorizo que mi representado participe
de manera libre, plenamente voluntaria y bajo mi exclusiva responsabilidad; que por lo tanto,
declaro libremente y conscientemente que exonero de toda responsabilidad a la Universidad por
cualquier daño o perjuicio que pueda derivarse como consecuencia de la presente salida; y que así
mismo exonero de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier tipo de accidente, lesión o
inconveniente de salud que se presente durante y en relación con las actividades en las que mi
representado(a) participe. Así mismo declaro que cumplirá, en todo momento, todas las directrices
de seguridad y comportamiento indicadas por los profesores acompañantes de la salida y que
cumplirá con todas las precauciones antes y durante el desarrollo de las actividades que configuren
dicha salida. Declaro que se encuentra afiliado(a) al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
y como su representante legal me comprometo a mantener vigente su afiliación durante el tiempo
que dure la salida. Así mismo, será de mi entera responsabilidad solucionar cualquier inconveniente
de salud, a través de su afiliación a una EPS, empresa de medicina prepagada, y/o seguro médico.
Por lo anterior, manifiesto expresamente que mantendré indemne a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que le sea causado durante la salida; y, consecuente con ello, que me abstendré
de acudir a la justicia ordinaria y de entablar acciones legales contra la Pontificia Universidad
Javeriana, sus directivas, profesores y tutores y demás colaboradores de la Universidad por los
hechos acá mencionados.
De la misma forma manifiesto: que conozco plenamente las condiciones y riesgos de las actividades
a realizar y que consciente de las mismas, participaré de manera libre, plenamente voluntaria y
bajo mi exclusiva responsabilidad; que por lo tanto, declaro libremente y conscientemente que
exonero de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier daño o perjuicio que pueda
derivarse como consecuencia de la presente salida; y que así mismo exonero de toda
responsabilidad a la Universidad por cualquier tipo de accidente, lesión o inconveniente de salud
que se presente durante y en relación con las actividades en las que participaré. Así mismo declaro
que cumpliré todas las directrices de seguridad y comportamiento indicadas por el coordinador de
la salida en todo momento mientras dure la salida; y que por mi parte cumpliré con todas las
precauciones antes y durante el desarrollo de las actividades que configuren dicha salida.

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Con el diligenciamiento y firma del presente formulario, autorizo de manera expresa e informada
a la Pontificia Universidad Javeriana, para que recolecte, almacene, use, disponga o
eventualmente llegue a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información
personal referida a los datos de mi representado menor de edad, referidos a la identificación,
ubicación, imagen y médicos. Tengo conocimiento que los datos personales de mi representado
serán empleados respetando en todo momento el interés superior del menor y sus derechos
fundamentales, para las siguientes finalidades: (i) realizar todos los trámites administrativos,
técnicos, operativos y logísticos de la salida; (ii) los datos médicos serán custodiados para tener la
información en caso de ser requerida durante la salida; (iii) los datos de la persona que se relaciona
en contacto de emergencia son para contactarlo en un evento que se considere “emergencia”; (iv)
los datos referidos a la imagen y voz serán parte del repositorio de imágenes o videos que la
Universidad pueda emplear para fines históricos, académicos, memorias de la salida, ser
publicadas en los medios de comunicación o redes sociales de la Universidad; (v) mantener un
canal de comunicación permanente por el cual la Universidad pueda informar sobre salidas,
actividades y programas de tipo académico y (vi) compartirlos con terceros que estén relacionados
con la salida y que los requieran para llevar a cabo actividades logísticas y operativas. Como titular
de información conozco que tengo los siguientes derechos: (i) acceder en forma gratuita a los
datos personales proporcionados a la Universidad; (ii) conocer, actualizar y rectificar mi
información personal; (iii) solicitar prueba de la autorización otorgada; (iv) ser informado sobre el
uso de mis datos personales; (v) presentar ante la SIC, quejas sobre el tratamiento de mis datos;
(vi) revocar la autorización otorgada y solicitar la supresión del dato. Adicionalmente manifiesto
que conozco que el canal de atención es usodedatos@javeriana.edu.co, y que la Universidad
cuenta con una Política de Protección de Datos Personales publicada en www.javeriana.edu.co

En Constancia de lo anteriormente informado, y manifestado de manera libre y expresa, firmo a

los 14 días del mes de agosto de 20 23.

ASISTENTE A LA ACTIVIDAD UNIVERSITARIA FUERA DEL CAMPUS

Firma:
_______________________________
Nombres y Apellidos

REPRESENTANTE LEGAL

Firma:

_______________________________
Nombres y Apellidos