PETAR DE EXCAVACIONES

Empresa: Solicita Excavar en: (Área y Sitio específico)

Nombre Residente de Obra: Nombre de Responsable de Seguridad:

Fecha solicitud: Período de Permiso:

Desde: Hasta

Propósito de la Excavación:

DIMENSIONES DE LA EXCAVACIÓN
Si las dimensiones deben cambiar durante la ejecución, se debe avisar de inmediato al Residente de Obra

Profundidad

Ancho Las excavacions de 6 mts. o más de profundidad deben ser diseñadas por un Ing. Civil
Largo

El Contratista deberá adjuntar a este check list, un procedimiento con un croquis de la ubicación esquemática de la excavación, y trazar la misma en el campo, para facilitar la
identificación de interferencias.

INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS EXISTENTES

TIPO DE INSTALACIÓN Si No
Líneas Eléctricas
Cables de Comunicaciones
Líneas de Agua
Alcantarillados
Otros

Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, su ubicación exacta, profundidad y tipo de instalación:

PROTECCIÓN PLANIFICADA CONTRA DERRUMBES

Si No Si No

Entibación Taludes
Entiblación deslizante Bancos o Gradas
Sobrecarga y escombros sobre los Verifique si el suelo ha sido
bordes a 1 mt. De distancia mínimo rellenado anteriormente
BARRERAS Y SEÑALIZACIONES
Si No
Barandas Rígidas (Requerida con profundidades de 2.50 mts o mayores)
Malla Plástica (Puede usarse en profundidades entre 1.00 y 2.50 mts)
Cinta Demarcatoria (Profundidades menores a 1.0 mts)

En Croquis presentado junto al Procedimiento de trabajo, debe mostrar detalles de la Protección contra Derrumbes que se ha planificado
A CONSIDERAR DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA EXCAVACIÓN

Si No N/A

Disponibilidad de Equipos Si No N/A

Equipos Barreras
Herramientas Señales
Materiales para entibación Maquinaria
Señales Equipos de Remoción de Agua

Condiciones de suelo cambiantes Cambio en el patrón de operaciones

en particular después de lluvias de vehículos y equipos móviles
¿Debe ser considerada un espacio (Si la respuesta es sí, debe obtener el Permiso de Espacio Confinado)
confinado?

FIRMAS DE APROBACIÓN Y FECHAS

Residente de Obra (Nombre y Firma) Responsable de Seguridad (Nombre y Firma)

Fecha: Fecha:

No se podrá iniciar la Excavación hasta no tener todas las firmas correspondientes