PETAR - TRABAJO DE ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE DEL PROYECTO: FRENTE:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

INSTRUCCIONES
1. El PETAR deberá de permanecer en el área de trabajo
2. Este permiso solo es para el turno y fecha indicadas
3. En caso de responder N/A alguno de los requerimientos, deberá sustentarte en la parte de OBSERVACIONES
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE

N° DESCRIPCIÓN SI N/A OBSERVACIONES

1 ¿Se han realizado monitoreo de calidad de aire y gases? (en caso de ser necesario)

2 ¿Se cuenta con los equipos de protección personal y de rescate requeridos para la actividad?

3 ¿Se cuenta con un vigía de Espacio Confinado?

4 ¿Se ha señalizado e iluminado el área a de trabajo?

5 ¿Se han identificado las zonas de ingreso, salida y ingreso del personal?

6 ¿Se realizó la reunión de coordinación?

7 ¿Se cuenta con un plan de respuesta ante emergencias?

8 ¿Se ha capacitado, entrenado al personal que ejecutará la actividad?

9 ¿Se encuentra en buenas condiciones médicas el personal que ejecutará la actividad?

10 ¿Se elaboró el IPER o ATS de la actividad a realizar?

11 ¿Se requiere permisos adicionales para realizar la actividad?

Nota: todos los items deben estar llenos para poder firmar el permiso

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD SI NO EPP SI NO OBSERVACIONES

Aislamiento de zona de trabajo Casco
Vaciado total del contenido Lentes
Iluminación Guantes
Accesos Seguros Tayves
Se ha establecido mecanismos de comunicación Auditivos
Protección Respiratoria
Uniformes
Arnés - Línea de vida
OTROS SI NO EQUIPOS SI NO OBSERVACIONES

EXPERIENCIA ENTRENAMIENTO EN ENTRENAMIENTO EN

PERSONAL INGRESANTE CARGO HORA INGRESO/HORA SALIA
(NO)(SI) ESPACIOS CONFINADOS RESPUESTA A EMERGENCIAS

FIRMAS PARA EL INICIO DE LOS TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

RESIDENTE DE OBRA

Nombres y Apellidos

Firma