TB/VIH en población infantil y

adolescente
En este módulo abordaremos el manejo de la coinfección por TB/VIH en población
infantil y adolescente, revisaremos aspectos relacionados con el tamizaje, diagnóstico,
tratamiento y prevención de la TB y el VIH en esta población.

Tuberculosis en población infantil y adolescente

La enfermedad por tuberculosis en la población infantil y adolescente tiende a ser

primaria. A diferencia de los adultos que a menudo tienen enfermedad pulmonar, en los
infantes suele presentarse la tuberculosis en los ganglios linfáticos mediastínicos; los infantes
tienden a tener enfermedad de los ganglios linfáticos mediastínicos y, los infantes más
pequeños, son particularmente susceptibles a las formas diseminadas de TB después de la
infección primaria.

1
 En la población infantil y adolescente con VIH las manifestaciones clínicas de la
tuberculosis están influenciadas por el grado de inmunosupresión.
• TB pulmonar: los infantes coinfectados TB / VIH con función inmunitaria
conservada se presentan de manera similar a los pacientes sin VIH. Los síntomas de
la tuberculosis pulmonar incluyen fiebre, tos o pérdida de peso. La tuberculosis
miliar es común en infantes menores de 2 años.
• TB extrapulmonar: los infantes con VIH con inmunosupresión avanzada tienen un
mayor riesgo de TB extrapulmonar y diseminada. Las áreas extrapulmonares
frecuentemente afectadas son los ganglios linfáticos y la pleura.

Es relevante descartar otras enfermedades pulmonares frecuentes en la población

infantil y adolescentes con VIH, como la neumonía por Pneumocystis jirovecii, la neumonitis
linfoide intersticial y otras neumonías virales y bacterianas.

Entre las enfermedades extrapulmonares existe una mayor probabilidad de meningitis

y, además, se puede observar una rápida progresión de meningitis a sepsis por micobacterias
no tuberculosas sin afectación pulmonar evidente.

Parte I: Tamizaje de la tuberculosis en población infantil y adolescente

con VIH

El tamizaje sistemático de la enfermedad por tuberculosis en población infantil y

adolescente se debe realizar mediante la evaluación de los síntomas y el uso de pruebas,

2
exámenes u otros procedimientos que se puedan aplicar con rapidez. Cuando el resultado es
positivo en el tamizaje, es necesario verificar el diagnóstico mediante una o varias pruebas
diagnósticas y evaluaciones clínicas adicionales. En aquellos con infección por el VIH el
tamizaje deber realizarse cada vez que acudan a un establecimiento de salud.
• La investigación de contactos es una forma de tamizaje sistemático de la TB, se
relaciona con intervenciones eficaces, como el tratamiento de la enfermedad por
TB y el TPT, ayuda a prevenir la transmisión y mejora los resultados del tratamiento
de la TB de los contactos. También es una estrategia clave para la prevención y el
control de la infección por TB.
En las directrices de la OMS para el tamizaje de la TB se utiliza un límite etario de 15 años
para la mayoría de las recomendaciones aplicables a la población infantil.
• En menores de 10 años con infección por el VIH, el tamizaje sistemático de la
enfermedad por TB se debe realizar usando un tamizaje de síntomas, que incluya
cualquiera de los siguientes: tos actual, fiebre, ganancia ponderal insuficiente o
contacto estrecho con un paciente con TB.
• En la población adulta y adolescente con infección por el VIH el tamizaje
sistemático de la enfermedad por TB se debe realizar:
o Usando el tamizaje de cuatro síntomas que recomienda la OMS; quienes
refieran alguno de estos cuatro síntomas —tos actual, fiebre, pérdida de
peso o sudoración nocturna— pueden tener TB, y es necesario evaluarlos en
busca de la TB y otras enfermedades.

También se puede usar para el tamizaje de la enfermedad por TB:

o la determinación de la proteína C reactiva con un umbral discriminatorio de
>5 mg/l,
o la radiografía de tórax,
o las PDRm recomendadas por la OMS.

3
Parte II: Diagnóstico de tuberculosis en la población infantil y
adolescente con VIH

El enfoque de diagnóstico de la tuberculosis en la población infantil y adolescente es

esencialmente el mismo con VIH y sin VIH. El diagnóstico en estos casos no es fácil y se deben
considerar varios parámetros:

1. Antecedentes de contacto con un caso de tuberculosis.

2. Signos y síntomas que sugieren TB
3. Prueba cutánea de tuberculina positiva (PPD) o un ensayo de liberación de
interferón γ1
4. Radiografía de tórax con resultados que sugieren TB.
5. Confirmación bacteriológica por Xpert® MTB / RIF Ultra

En caso de enfermedad avanzada con bajo conteo de linfocitos CD4, se puede utilizar la
prueba de LAM en orina.

Se debe tener en cuenta…

• La población infantil y adolescente que sea contacto de un caso de tuberculosis

activa deben ser estudiado para tuberculosis. Esto es aún más importante cuando el
niño tiene VIH.
• Los síntomas en la población infantil y adolescente con tuberculosis son fiebre, tos,
pérdida de peso o, en los infantes pequeños, la falta de aumento de peso.
o La tos puede estar llamativamente ausente en la población infantil por la
frecuencia de las formas extrapulmonares o diseminadas. La presencia de
un caso de TB infantil debe sugerir que existen casos de TB activa en
adultos. De allí la importancia de realizar la búsqueda de contactos.
• La PPD es útil para el diagnóstico de la infección por tuberculosis en infantes en
general y a diferencia de los adultos una ayuda muy valiosa también para el

1
El uso de la prueba de la tuberculina o un ensayo de liberación de interferón γ es útil para apoyar el diagnóstico de TB en niños
con características clínicas indicativas de TB que tienen resultados negativos en la baciloscopia de esputo o que no pueden
expectorar. Hay que tener en cuenta que los resultados positivos en la prueba de la tuberculina o el ensayo de liberación de
interferón γ no distinguen entre la infección por TB y la enfermedad por TB.

4
 diagnóstico de enfermedad por tuberculosis.
• El estado inmunológico determina siempre la interpretación de la prueba. Una PPD
negativa en un niño con VIH/sida no descarta el diagnóstico, debido a la alta
frecuencia de falsos negativos en pacientes con inmunosupresión avanzada.
• Pueden ocurrir falsos positivos en la PPD debido a vacunación con BCG en infantes
con VIH inmunocompetentes y por errores de lectura.
• Una radiografía de tórax puede ayudar en el diagnóstico de TB en infantes con VIH.
A medida que disminuye la inmunidad, la imagen radiológica puede mostrar:
o Consolidación alveolar localizada
o Neumonitis
o Adenopatías hiliares y mediastínicas
• Estas son algunas presentaciones atípicas relativamente comunes:
o Infiltrados multilobares
o Enfermedad intersticial difusa

En casos de coinfección TB/VIH e inmunosupresión avanzada, la radiografía de tórax

puede estar normal. Una tomografía computarizada puede estar indicada para los infantes con
VIH que tienen contacto con pacientes adultos infecciosos.

¿Qué recomienda la OMS para su detección?

• La OMS recomienda fuertemente que para la confirmación bacteriológica de la

tuberculosis pulmonar el Xpert® MTB / RIF Ultra debe usarse como prueba inicial
en esputo, aspirado nasofaríngeo, aspirado gástrico o heces.
• En la confirmación bacteriológica de la tuberculosis extrapulmonar el Xpert® MTB
/ RIF Ultra también debe ser usado como prueba inicial en líquido cefalorraquídeo
cuando se sospecha TB meníngea y puede usarse en aspirados o biopsia de ganglio
linfático, líquidos pleurales, peritoneales, pericárdicos, sinoviales y orina.
• El uso del ensayo de lipoarabinomanano de flujo lateral (LF-LAM) como ayuda en el
diagnóstico de la enfermedad por tuberculosis en infantes con VIH, también se
recomienda en los mismos términos que los adultos.
• En población infantil y adolescentes, especialmente aquellos con VIH, es crucial
hacer el diagnóstico de tuberculosis con pruebas que sean tanto sensibles como
rápidas.

5
Parte III: Tratamiento de la TB en población infantil y adolescente con o
sin VIH

Para cualquier caso nuevo de TB en población infantil con o sin VIH, el tratamiento de
elección consiste en un esquema de cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol) durante dos meses administrados diariamente con:

isoniacida 10 mg / kg / día (rango 7-15 mg / kg / día); dosis máxima de 300 mg / día

rifampicina 15 mg / kg / día (rango 10-20 mg / kg / día); dosis máxima de 600 mg / día

pirazinamida 35 mg / kg / día (rango 30-40 mg / kg / día)

etambutol 20 mg / kg / día (rango 15-25 mg / kg / día)

• Esto debe ir seguido de una segunda fase de 4 meses con isoniacida y rifampicina en
la misma dosis por kilogramo de peso y de forma diaria.
• La población infantil y adolescente por su elevado metabolismo de los fármacos
requieren de dosis por kilogramo de peso más elevadas que los adultos.
• Los regímenes de tratamiento de 2 o 3 veces por semana en cualquiera de las dos
fases no se recomiendan en ninguna población.
• En los casos de TB meníngea u osteoarticular se recomienda en general una
primera fase de tratamiento sin cambio y la fase de continuación con isoniacida y
rifampicina debe extenderse a 10 meses hasta completar 12 meses de tratamiento.
• El tratamiento diario y la prolongación del tratamiento en las formas graves de
tuberculosis son particularmente importantes en los infantes con VIH.

6
Parte IV: Diagnóstico de VIH en población infantil y adolescente con TB

La población infantil nacida de madres infectadas con VIH debe ser investigados y
vigilados de cerca porque, si están infectados con VIH y no se instaura tratamiento
antirretroviral, muchos van a desarrollar el SIDA antes de los 2 años de edad.

• El diagnóstico de VIH en menores de 18 meses se realiza mediante pruebas

virológicas (PCR-DNA, PCR-RNA o antígeno p24).
• En áreas remotas o con falta de infraestructura para realizar estas pruebas, se
puede obtener una gota de sangre seca (DBS, por sus siglas en inglés) que se puede
transportar fácilmente.
• A los 18 meses, cuando los anticuerpos maternos han desaparecido, el diagnóstico
se realiza de la misma forma que en los adultos, mediante pruebas serológicas de
detección de anticuerpos.
• El diagnóstico temprano del VIH en neonatos y lactantes cuya madre tiene VIH es
prioritario.

Parte V: Tratamiento del VIH en población infantil y adolescente con TB

La población infantil y adolescente con infección por TB deben comenzar

inmediatamente el tratamiento de la TB y el tratamiento antirretroviral tan pronto como se
verifique su tolerancia al tratamiento de la TB.

La recomendación actual consiste en comenzar el tratamiento antirretroviral dos

semanas después y siempre dentro de las primeras 2 semanas desde el inicio del tratamiento
de la tuberculosis, independientemente del recuento de CD4 y de la etapa clínica del niño.

También, se deben tener en cuenta las características de la población infantil y

adolescente:

• Para los infantes coinfectados de más de 4 semanas de edad y de más de 3 kg y

hasta que alcancen los 30 kg, la pauta de tratamiento antirretroviral recomendada

7
 es Abacavir + 3TC + Dolutegravir más una dosis adicional de Dolutegravir a las 12
horas de la primera, según el peso.
• Para los infantes con un peso inferior a 20 kg se debe utilizar un comprimido de
dolutegravir dispersable de 10 mg.
• Para infantes con un peso de 20-30 kg se debe utilizar dolutegravir 50 mg
• Para los infantes que pesan más de 30 kg, el tratamiento recomendado es
Tenofovir+Lamivudina+Dolutegravir, más una dosis adicional de Dolutegravir a las
12 hs de la primera, similar a los adultos y adolescentes.
o La dosis adicional de dolutegravir es porque la rifampicina, parte
fundamental del tratamiento antituberculoso, disminuye los niveles de los
inhibidores de integrasa como el dolutegravir.
• En neonatos con un régimen con raltegravir, otro inhibidor de integrasa también
debe ajustarse la dosis y aquellos con nevirapina deben pasar lo más pronto posible
a dolutegravir o lopinavir/ritonavir con dosis ajustada.

En todos los escenarios es necesario tener presente que el dolutegravir se debe

administrar cada 12 horas.

Parte VI: Prevención de la TB en población infantil y adolescente con

VIH

Prevención de la TB por inmunización con BCG

• La administración de la vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) es una forma

específica de prevenir la tuberculosis en los infantes. BCG es una vacuna con
microorganismos vivos atenuados derivados de Mycobacterium bovis.
• La vía de administración es intradérmica y la dosis habitual es de 0,1 ml.
• La vacuna BCG puede proteger a los infantes contra formas graves y diseminadas
de tuberculosis, como la tuberculosis meníngea o la miliar.
• Los infantes con infección conocida por el VIH no deben recibir la vacuna BCG, ya
que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad diseminada por el BCG. Sin
embargo, sí se les debe vacunar si están recibiendo TAR, se encuentran bien desde
el punto de vista clínico y están estables desde el punto de vista inmunitario.

8
Recomendaciones para la inmunización con BCG en infantes con VIH

Los infantes estables desde el punto de vista inmunitario tienen un porcentaje de

linfocitos CD4 superior a 25% (menores de 5 años) o una cifra de CD4 de 200/mm 3 o superior
(mayores de 5 años). En entornos sin acceso a pruebas de determinación de los CD4, la
estabilidad inmunitaria se puede evaluar clínicamente, basándose en la ausencia de nuevas
infecciones oportunistas y de cualquier otro signo o síntoma.

Tratamiento preventivo de la tuberculosis en infantes con VIH

• La probabilidad de desarrollar una enfermedad por TB es de ocho a 20 veces mayor

en la población infantil y adolescente con infección por el VIH que en la población
infantil y adolescente sin infección por el VIH, y se les debe dar prioridad en lo que
atañe a la evaluación y el TPT sistemáticos en todos los entornos.
• La población infantil y adolescente con VIH, descartada la enfermedad por
tuberculosis mediante una apropiada valoración clínica o de acuerdo con
directrices nacionales, también deben recibir tratamiento preventivo de la
tuberculosis.

9
 • En la población infantil con VIH se recomiendan las mismas opciones de
tratamiento preventivo de la tuberculosis que en adolescentes y adultos.

La excepción son los regímenes más recientes con rifapentina donde se hacen
consideraciones específicas relativas a la edad de los infantes.

¿Cuál es el tratamiento preventivo de la tuberculosis en población infantil y

adolescente?

La OMS recomienda firmemente las siguientes opciones para el tratamiento de la

infección por tuberculosis, independientemente del estado serológico respecto al VIH:

• 6 o 9 meses de isoniacida diaria (6H o 9H) (en todas las edades), o

• 3 meses de administración semanal de isoniacida más rifapentina en mayores de 2
años (3HP), o
• 3 meses de administración diaria de isoniacida más rifampicina diaria (3HR) (en
todas las edades).

Y, de manera condicional como alternativas:

• 1 mes de rifapentina más isoniacida diaria en mayores de 13 años (1HP), o

• 4 meses de rifampicina diaria (4R) (en todas las edades).

10
Tabla 1. Opciones de tratamiento preventivo de la TB

11
 1HP: un mes de administración diaria de isoniacida y rifapentina; 3HP: tres meses de administración semanal de
isoniacida y rifapentina; 3HR: tres meses de administración diaria de isoniacida y rifampicina; 6H: seis meses de
administración diaria de isoniacida; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; DFC: dosis fijas combinadas; RAL: raltegravir;
TDF: fumarato de disoproxilo de tenofovir.
a Comprimido dispersable de DFC: 50 mg de isoniacida y 75 mg de rifampicina.
b Report of the meeting to review the Paediatric Antituberculosis Drug Optimization priority list. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud; 2021
(https://www.who.int/publications/i/item/9789240022157).
c El comprimido de 150 mg de rifapentina (ranurado y dispersable) está incluido en la 21.ª Invitación a los fabricantes de
medicamentos contra la tuberculosis para que presenten una manifestación de interés para la evaluación de productos a
la Unidad de Precalificación de la OMS
(https://extranet.who.int/pqweb/sites/default/files/documents/EOI_TB_v21_29June2021.pdf).

Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol (TMP/SMX) en infantes con TB y VIH

La población infantil y adolescente con VIH y tuberculosis activa deben recibir

tratamiento preventivo con Cotrimoxazol (TMP/SMX) porque previene la neumonía por
Pneumocystis y disminuye la morbi-mortalidad por otras causas asociadas al VIH.

La población infantil y adolescente con antecedentes de reacciones adversas graves a

TMP/ SMX u otras sulfonamidas, así como aquellos que sufren de deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa, no deben recibir TMP / SMX.

Dosis recomendadas para el tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TMP / SMX)

en La población infantil y adolescente por edad y peso

12
Parte VII: Recomendaciones claves de la OMS para el manejo de la TB en
población infantil y adolescente con o sin VIH

Tamizaje sistemático

• Las personas con VIH deben ser tamizadas sistemáticamente para enfermedad por
tuberculosis en cada visita a un establecimiento de salud (recomendación firme, muy
baja certeza de evidencia).
• En población infantil menor de 10 años que viven con el VIH, debe realizarse un
tamizaje sistemático para enfermedad por tuberculosis utilizando un tamiz de
síntomas que incluya: tos actual, fiebre, retardo en el aumento de peso o contacto
cercano con un paciente con TB (recomendación firme, baja certeza de evidencia para
la precisión de la prueba).

Diagnóstico

• En población infantil y adolescente con signos y síntomas de TB pulmonar: Xpert®

MTB / RIF Ultra debe usarse como prueba de diagnóstico inicial para detectar TB y
resistencia a la rifampicina en esputo, aspirado nasofaríngeo, aspirado gástrico o
heces en lugar de baciloscopia/cultivo y pruebas de sensibilidad a fármacos (PSF)
fenotípica. (Recomendación firme, moderada certeza de evidencia para la exactitud de la
prueba en heces, aspirado gástrico; baja certeza de evidencia para la exactitud de la
prueba en esputo, muy baja certeza de evidencia para la exactitud de la prueba en
aspirado nasofaríngeo)
• Tratamiento: la población infantil y adolescente con tuberculosis pulmonar grave
deben ser tratados con un esquema de cuatro fármacos (HRZE) por 2 meses diario,
seguidos por un esquema de dos fármacos por 4 meses (HR) diario, a las dosis
estándar (Recomendación firme, moderada certeza de evidencia)
• En el 2022, las más recientes directrices consolidadas para población infantil y
adolescente de la OMS hacen una nueva recomendación firme en población infantil
y adolescente entre 3 meses y 16 años con TB no grave (sin sospecha o evidencia de

13
 TB multidrogorresistente o resistente a rifampicina) (Recomendación firme,
moderada certeza de evidencia)
o Consiste en el uso de un régimen de 4 meses con una fase inicial de 2 meses
de isoniacida + rifampicina + pirazinamida con o sin etambutol y una fase de
continuación de 2 meses de isoniacida +rifampicina.
o Para fines de la aplicabilidad y duración de este régimen se define como no
grave una TB ganglionar intratorácica sin obstrucción de la vía aérea, TB
pleural no complicada o TB no cavitada paucibacilífera confinada a un
pulmón sin patrón miliar.
o Importante: en la fase inicial de este régimen especial de 4 meses el uso de
etambutol está recomendado donde hay alta prevalencia de VIH o de
resistencia a la isoniacida.

Tratamiento del VIH

• Dolutegravir en combinación con una columna vertebral de dos nucleósidos

inhibidores de la transcriptasa inversa se recomienda como un régimen preferido
de primera línea para personas que inician terapia antirretroviral. Infantes con la
dosis de dolutegravir aprobada (Recomendación condicional, baja certeza de
evidencia)
• Un régimen basado en Raltegravir puede ser recomendado como régimen de
primera línea en neonatos (Recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia)
• La terapia antirretroviral debe comenzar tan pronto como sea posible dentro de las
2 semanas de iniciado el tratamiento para la tuberculosis sin importar el conteo de
linfocitos T CD4 en personas con VIH, excepto cuando síntomas y signos de
meningitis TB estén presentes (Infantes: recomendación firme, muy baja certeza de
evidencia)
• La terapia antirretroviral debe de diferirse por al menos 4 semanas (y ser iniciada
dentro de las 8 semanas) después de iniciarse el tratamiento de la meningitis por
tuberculosis. Los corticoesteroides deben ser considerados tratamiento adyuvante
para la meningitis por tuberculosis.

14
Tratamiento preventivo de la tuberculosis en población infantil y adolescente con
VIH

• Los infantes viviendo con VIH menores de 12 meses que están en contacto con una
persona con TB y que no es probable que tengan enfermedad por tuberculosis
como resultado de una evaluación clínica o de acuerdo con directrices nacionales
deben recibir tratamiento preventivo contra la TB (Recomendación firme, certeza
moderada en las estimaciones del efecto)
• Los niños mayores de 12 meses viviendo con VIH que no es probable que tengan
enfermedad por tuberculosis como resultado de una evaluación clínica o de
acuerdo con directrices nacionales deben recibir tratamiento preventivo contra la
TB como parte de un paquete integral de atención y cuidado para VIH si viven en un
contexto de alta transmisión del VIH, independientemente de que sean contactos
con TB (Recomendación firme, certeza baja en las estimaciones del efecto)
• A los lactantes, población infantil con la infección por el VIH que tengan un
aumento de peso insuficiente, fiebre, tos actual o antecedentes de contacto con una
persona con TB se les debe evaluar para determinar si tiene TB u otras
enfermedades que causan esos síntomas. Si se descarta TB después de una
evaluación clínica apropiada o, conforme a las directrices nacionales, se debe
ofrecer tratamiento preventivo de la tuberculosis a esta población infantil y
adolescente, independientemente de su edad. (Recomendación firme, certeza alta en
las estimaciones del efecto)
• Para detectar una infección por tuberculosis se puede usar la prueba de tuberculina
(PPD) o la prueba de liberación de interferón (IGRA) (Recomendación firme, certeza
muy baja en las estimaciones del efecto)

Tratamiento preventivo de la tuberculosis en población infantil y adolescentes con o

sin VIH

• Se recomiendan las siguientes opciones para el tratamiento preventivo de la

infección tuberculosa, independientemente del estado serológico del VIH:
administración diaria de isoniacida 6 o 9 meses o un esquema de administración

15
 semanal de rifapentina más isoniacida durante 3 meses, en mayores de 2 años, o un
esquema de isoniacida más rifampicina por 3 meses. (Recomendación firme, certeza
de moderada a alta en las estimaciones del efecto)
• También se puede ofrecer como alternativa un esquema de administración diaria
de rifapentina más isoniacida durante un mes, en mayores de 13 años, o un
esquema de administración diaria de rifampicina sola durante 4 meses
(Recomendación condicional certeza de baja a moderada en las estimaciones del efecto)

Tratamiento preventivo en infantes con coinfección por TB/VIH

• Se debe dar de rutina Cotrimoxazol (TMP/SMX) a todas las personas con VIH con
tuberculosa activa (Recomendación firme, alta certeza de evidencia)
• Todos los infantes que viven con el VIH y que han completado con éxito el
tratamiento de la tuberculosis activa pueden recibir tratamiento preventivo de la
tuberculosis. (Recomendación condicional, baja certeza en las estimaciones de efecto)

16