Sistema de

Gestión de
Seguridad y
Salud
Ocupacional
OHSAS 18001

4FSSMA47
Formato de evaluación de
control de energía
peligrosa en equipos y
maquinaria

Constructora Santa Fe, Ltda.

Sucursal Nicaragua
Dirección de Administración
Área de Seguridad, Salud y Medio
Ambiente

FIRMAS AUTORIZADAS

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

MSc. Walter Orozco Alvarez Licda. Gabriela Solís Rodríguez Licda. Gabriela Solís Rodríguez
Gerente Corporativo de SSMA Directora Administrativa Directora Administrativa
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equipos y maquinaria Revisión: Noviembre 2016
Versión: 01

I.- INFORMACIÓN GENERAL:

1) Departamento:
2) Línea o Área de proceso: 3) Fecha de Evaluación:
4) Nombre del Evaluador: 5) Puesto del Evaluador:
6) Nombre de la maquinaria:
7) Fuente de Energía de la máquina:
8) Fecha de Fabricación: 9) Modelo:
10) Número de Serie: 11) No. de Registro de Inventario/Activo:

II.- FUENTES DE ENERGÍA ELECTRICA:

1) ¿La máquina tiene fuentes de energía eléctrica? Si No No Aplica
2) En caso afirmativo, identifique los tipos y magnitudes: _______ C.A. – Voltage(s): _______________________
_______ C.D. – Voltage(s): _______________________
_______ Batería – Voltage(s): ____________________
3) La máquina cuenta con dispositivos de aislamiento de energía
4) Identifique el tipo de dispositivo(s) aislante que corresponde según el tipo de energía de la máquina:

5) Indique la ubicación del dispositivo(s) aislante de energía con que cuenta la máquina:

6) Describa las operaciones específicas del dispositivo(s) de aislamiento de energía con el que cuenta la máquina:

7) ¿Cada uno de los dispositivos está etiquetado indicando el voltage presente y Si No No Aplica
la función?
8) ¿Los dispositivos de aislamiento de energía pueden ser asegurados? Si No No Aplica
9) En caso afirmativo describa el método o acción por ser realizado:

10) ¿Los dispositivos de aislamiento de energía tienen un fácil acceso y se Si No No Aplica

encuentran despejados?
11) ¿Se verifica el funcionamiento de los dispositivos de aislamiento de energía al Si No No Aplica
aislar la máquina?
12) En caso afirmativo, señale los pasos de verificación para cada fuente:

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13) ¿Existe algún condensador eléctrico en la máquina? Si No No Aplica

14) En caso afirmativo ¿Es del tipo autodisipante? Si No No Aplica
15) En caso negativo describa el procedimiento de descarga segura:

16) ¿Existe alguna fuente de alimentación de energía externa? Si No No Aplica

17) En caso afirmativo identifique la ubicación y el voltage:

18) ¿Algún dispositivo de seguridad ha sido saltado o desviado (p.e: cableado, Si No No Aplica
interruptores limitantes, cortinas de luz, ojos eléctricos, etc.)
19) En caso afirmativo describa la desviación y ubicación de la misma:

20) ¿La reactivación de cualquier dispositivo de aislamiento de energía causará Si No No Aplica

el arranque o inicio automático de la máquina?
21) En caso afirmativo indique las acciones correctivas que se requieren para modificar esta situación:

22) ¿La máquina cuenta con estaciones de control para el operador, donde Si No No Aplica
estén ubicados los botones de control de encendido/apagado o arranque/paro?
23) En caso afirmativo identifique el número y ubicación:

24) En caso afirmativo ¿éstos pueden aceptar una señal de puesta fuera de Si No No Aplica
servicio?
25) En caso afirmativo ¿ todos ellos funcionan adecudamente? Si No No Aplica
26) En caso afirmativo ¿ todos ellos están claramente etiquetados? Si No No Aplica
27) ¿La máquina cuenta con botones de paro de emergencia? Si No No Aplica
28) En caso afirmativo identifique el número y ubicación:

29) En caso afirmativo ¿están colocados en la posición correcta? Si No No Aplica

30) En caso afirmativo ¿ éstos funcionan correctamente y han sido probados? Si No No Aplica
31) En caso afirmativo ¿están claramente etiquetados? Si No No Aplica

III.- FUENTES DE ENERGÍA MECÁNICA:

1) ¿La máquina tiene fuentes de energía mecánica? Si No No Aplica
2) En caso afirmativo, identifique los tipos de fuente de energía aplicada:
_______ Accionada por motor

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_______ Tensión o comprensión de Resorte

_______ Volantes ( p.e. la rotación continua después de apagado el equipo )
_______ Contrapesos o carga suspendidos
_______ Otros: ______________________________________________________________

3) Si es accionada por un motor, identifique la ubicación del interruptor o la llave:

4) ¿Está instalado el dispositivo de aseguramiento? Si No No Aplica

5) En caso afirmativo ¿ acepta una cerradura de aseguramiento o pestillo) Si No No Aplica
6) En caso negativo, describa el método para prevenir su operación:

7) Si hay resortes (energía de tensión o compresión) ¿ hay un método para Si No No Aplica

prevenir la activación del resorte?
8) En caso afirmativo describa el procedimiento indicado:

9) En caso negativo ¿cómo se libera o asegura la tensión/compresión del resorte con seguridad?

10) Si hay contrapesos, cargas suspendidas o hay presente gravedad ¿qué métodos se aplican para
disminuir, bloquear, soportar, asegurar y/o prevenir el movimiento de cualquier tipo?

11) En caso afirmativo ¿se puede asegurar? Si No No Aplica

12) ¿Si hay una acción de volante o un movimiento continuo de Si No No Aplica
componentes después de parar la máquina ¿existe algún método para
prevenir el movimiento?
13) En caso afirmativo, señale el procedimiento correspondiente:

14) En caso afirmativo ¿se puede asegurar? Si No No Aplica

15) En caso negativo ¿cómo se podría asegurar?

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16) ¿Los pasos de aislamiento/control de energía o las medidas señaladas en esta Si No No Aplica
sección fueron verificados?
IV.- FUENTES DE ENERGÍA HIDRÁULICA:
1) ¿La máquina tiene fuentes de energía hidráulica? Si No No Aplica
2) En caso afirmativo, cuál es su presión de operación y su presión de reposo?

3) En caso afirmativo, identifique la ubicación del panel de control principal o válvula de cierre (aislamiento)

4) El interruptor de desconexión eléctrica de alimentación a la bomba Si No No Aplica

hidráulica puede ser asegurado?
5) ¿En caso afirmativo ¿puede aceptar una cerradura de aseguramiento o pestillo? Si No No Aplica
6) En caso negativo ¿Qué acciones se deben realizar para corregir esta situación?

7) En caso afirmativo ¿el interruptor está etiquetado? Si No No Aplica

8) En caso afirmativo ¿el interruptor es accesible? Si No No Aplica
9) Cuando la bomba se apaga ¿cuál es la presión en el tanque hidráulico y en las líneas?

10) ¿Existen válvulas de aislamiento de la línea para el sistema hidráulico? Si No No Aplica

11) En caso afirmativo ¿se pueden asegurar en posición cerrada? Si No No Aplica
12) En caso negativo ¿que se requiere hacer para corregir esta situación? Si No No Aplica
13) En caso afirmativo ¿la válvula de aislamiento de línea está etiquetada y Si No No Aplica
es accesible?
14) En caso negativo ¿que se requiere hacer para corregir esta situación? Si No No Aplica
15) ¿Hay una válvula de sangrado o drenado para reducir la presión a cero? Si No No Aplica
16) En caso negativo ¿cuáles son las acciones requeridas para liberar la presión Si No No Aplica
de manera segura?
17) ¿Existe cualquier válvula de paso en el sistema que pudiera permitir que Si No No Aplica
la presión permaneciera en la línea o el sistema?
18) En caso afirmativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación?

19) Al apagar la energía o cerrar la válvula de aislamiento hay componentes que Si No No Aplica
se muevan o caigan?
18) En caso afirmativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación?

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21) ¿Las medidas de aislamiento/control de energía señaladas en esta sección Si No No Aplica

fueron verificadas?
1) ¿El equipo tiene fuentes de energía neumática? Si No No Aplica
2) En caso afirmativo ¿cuáles son las presiones de operación? Si No No Aplica
3) En caso afirmativo, indique la ubicación del panel de control principal/válvula de cierre (aislamiento):

4) ¿El interruptor de desconexión eléctrica que alimenta el compresor de aire Si No No Aplica

puede ser asegurado?
5) En caso afirmativo ¿puede aceptar una cerradura de aseguramiento o pestillo? Si No No Aplica
6) En caso afirmativo ¿el interruptor está etiquetado? Si No No Aplica
7) En caso afirmativo ¿el interruptor es accesible? Si No No Aplica
8) Existen válvulas de aislamiento de líneas para el sistema neumático? Si No No Aplica
9) En caso afirmativo ¿se pueden asegurar en posición cerrada? Si No No Aplica
10) En caso negativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación? Si No No Aplica
11) En caso afirmativo ¿la válvula de aislamiento de línea esta etiquetada y Si No No Aplica
es accesible?
12) En caso negativo ¿que se requiere hacer para corregir esta situación? Si No No Aplica
13) ¿Hay una válvula de sangrado o drenado para reducir la presión a cero? Si No No Aplica
14) En caso negativo ¿cuáles son las acciones requeridas para liberar la presión Si No No Aplica
de manera segura?
15) Al apagar la energía o cerrar la válvula de aislamiento hay componentes que Si No No Aplica
se muevan o caigan?
16) En caso afirmativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación?

17) ¿Las medidas de aislamiento/control de energía señaladas en esta sección Si No No Aplica

fueron verificadas?

VI.- SISTEMA QUÍMICOS:

1) ¿El equipo tiene fuentes de energía químicas? Si No No Aplica
2) En caso afirmativo identifique los tipos y magnitudes de cada una:

3) En caso afirmativo, indique la ubicación del panel de control principal/válvula de cierre (aislamiento):

4) ¿El interruptor de desconexión eléctrica del panel de control que alimenta Si No No Aplica
el sistema químico puede ser asegurado?

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5) En caso afirmativo ¿puede aceptar una cerradura de aseguramiento o pestillo? Si No No Aplica

6) En caso negativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación?
7) En caso afirmativo ¿el interruptor está etiquetado? Si No No Aplica
8) En caso afirmativo ¿el interruptor es accesible? Si No No Aplica
9) ¿Existen válvulas de aislamiento de línea para el sistema de tuberías químicas? Si No No Aplica
10) En caso afirmativo ¿se pueden asegurar en posición cerrada? Si No No Aplica
11) En caso negativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación? Si No No Aplica
12) En caso afirmativo ¿la válvula de aislamiento de línea esta etiquetada y Si No No Aplica
es accesible?
13) En caso negativo ¿que se requiere hacer para corregir esta situación? Si No No Aplica
14) ¿Existe una válvula de sangrado o drenado para reducir la presión del sistema, Si No No Aplica
drenar o neutralizar el sistema de sustancias químicas?
15) En caso negativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación? Si No No Aplica
16) ¿Qué equipo de protección personal (EPP) y ropa son necesarios para este equipo?

17) ¿Cuentan los trabajadores con el EPP y ropa requerido para trabajar con este Si No No Aplica
equipo?

VII.- FUENTES DE ENERGÍA TÉRMICA (CALIENTE/FRÍA):

1) ¿La máquina tiene fuentes de energía térmicas peligrosas? Si No No Aplica
2) En caso afirmativo, identifique los tipos, temperaturas y presiones de cada una:
_______ Sistema presurizado
_______ Materiales criogénicos
_______ Otros: ______________________________________________________________

3) En caso afirmativo registre sus ubicaciones específicas:

4) En caso afirmativo ¿cuál es la ubicación del panel de control principal/válvula de cierre (aislamiento)?

5) ¿El panel de control principal (interruptor de desconexión) o la válvula de Si No No Aplica

cierre (aislamiento) se pueden asegurar (cerradura de aseguramiento o
pestillo) en la posición de apagado o cerrado?
6) En caso negativo ¿Qué acciones son requeridas para resolver esta situación? Si No No Aplica
7) En caso afirmativo ¿éstos están etiquetados? Si No No Aplica

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8) En caso afirmativo ¿éstos están accesibles? Si No No Aplica

9) ¿Existe alguna acción o medida específica para controlar el calor? Si No No Aplica
10) En caso afirmativo, describa las acciones o medidas a ser realizadas:

16) ¿Qué equipo de protección personal (EPP) y ropa son necesarios para este equipo?

17) ¿Cuentan los trabajadores con el EPP y ropa requerido para trabajar con este Si No No Aplica
equipo?

VIII.- OTRAS FUENTES DE ENERGÍA:

1) ¿La máquina tiene cualquier otra fuente de energía peligrosa? Si No No Aplica
2) En caso afirmativo, identifique el tipo de fuente y la magnitud de la energía:
_______ Gas
_______ Radiación Ionizante
_______ Radiación No Ionizante
_______ Otros: ______________________________________________________________

3) En caso afirmativo identifique la ubicación y el tipo de medidas de aislamiento de energía que debe ser
tomada para cada fuente:

4) ¿Cada dispositivo de aislamiento puede ser asegurado? Si No No Aplica

5) En caso negativo ¿cuáles son las medidas requeridas para controlar de manera segura los riesgos de estas
fuentes de energía?

6) En caso afirmativo ¿éstos son accesibles y están etiquetados? Si No No Aplica

7) En caso negativo ¿que se requiere hacer para corregir esta situación?

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