CARTA DE AUTORIZACIÓN Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD PARA
ADULTO MAYOR
Por medio del presente documento hago constar que yo
, identificado con la cédula de Ciudadanía número DNI de d i s t r i t o de , con domicilio en la dirección Del municipio de , con teléfono de contacto número y correo electrónico , como representante legal de la adutlo mayor de años de edad, con número de identidad , del distritode , autorizo su ingreso y/o salida de la de cerro azul a la ciudad de lima, sin el acompañamiento de su respectivo acudiente o de un mayor de edad previamente autorizado por mí.
En el marco de lo anterior, señalo que yo soy la única responsable de su salud,
seguridad e integridad física. Libero de toda responsabilidad civil, penal, fiscal, contractual y extracontractual por cualquier accidente, diferencia, alteración, lesión e incluso la muerte). Los exonero de cualquier tipo de responsabilidad, así mismo a sus funcionarios y delegados. Renuncio a cualquier derecho y/o demanda, indemnización y/o cualquier acción legal en contra de cualquiera como resultado del acompañamiento del adulto mayor, a la entrada o a la salida hacia el hospital En caso de sufrir cualquier accidente, eventualidad y/o enfermedad, autorizo al) para darme aviso.
Manifiesto que los datos diligenciados en el presente documento son ciertos y
cualquier omisión en los mismos, así como la responsabilidad derivada de ello, es única y exclusivamente de quien lo suscribe.
El presente documento se suscribe para los efectos legales a que haya lugar