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¿Qué es el dolor?
Sheila Ann Robertson,BVMS,Doctor
H ¿Cómo definimos el dolor, podemos reconocerlo y
podemos manejarlo de manera efectiva en los animales?
Se han logrado avances importantes desde el Coloquio AVMA de
1987 sobre el reconocimiento y el alivio del dolor y la angustia
1
de los animales.
¿Qué es el dolor? Una simple pregunta de tres palabras
sobre algo tan omnipresente en la vida debería ser fácil de
responder. Si se le presta atención superficial, uno podría
verse tentado a decir: “Todo el mundo sabe lo que es el
dolor… ¡duele!”. Ahora imagina si tuvieras que explicarle a
una persona que es incapaz de experimentar dolor cómo se
“siente”. ¿Podría hacer eso, y podría estar seguro de que
luego apreciarían lo que es experimentar una migraña
cegadora que dura días? Al igual que tratar de describir a
una persona que ha sido ciega desde su nacimiento cómo
"se ve" un cielo azul, la explicación del dolor no es tan
simple.
¿Qué es el dolor? El dolor es un problema de salud enorme
para los seres humanos en los Estados Unidos. Se estima que se
realizan 72 millones de cirugías al año, y estos pacientes
requieren un manejo del dolor agudo.2Otros 34 a 50 millones de
personas sufren de dolor crónico, mala calidad de vida y días de
trabajo perdidos a un costo de miles de millones de dólares.
De la Sección de Anestesia y Manejo del Dolor, Colegio de
Medicina Veterinaria, Universidad de Florida, Gainesville, FL
32610-0136.
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cada año. 3,4La creciente importancia del dolor en
humanos se refleja en el aumento del número de especialistas
en dolor y centros del dolor, y el énfasis en los derechos de los
pacientes a un manejo adecuado del dolor. En 1999, la Comisión
Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica
definió nuevos estándares para la evaluación y el manejo del
dolor en humanos. La atención se centra no solo en el dolor
agudo sino también en el dolor al final de la vida. Esto último se
refleja en el crecimiento de los programas de cuidados paliativos
en los Estados Unidos de cero a más de 3000 en los últimos 25
años.
Es difícil obtener estadísticas precisas que abarquen la
incidencia del dolor en todas las especies animales en los
Estados Unidos. Se estima que 1,25 millones de animales no
roedores5y cada año se utilizan entre 17 y 22 millones de
roedores en investigación, algunos de los cuales se someterán a
procedimientos quirúrgicos; un número sustancial de mascotas
(estimado en 40 millones de perros y hasta 60 millones de gatos)
serán esterilizados o castrados; y hasta el 20% de todos los
perros pueden tener algún grado de dolor crónico atribuible a la
artritis.6La atención al final de la vida, incluido el manejo del
dolor, es un desafío cada vez mayor para los veterinarios de
animales de compañía.
Tratar el dolor es humano. Los animales juegan un papel
importante en nuestras vidas; son nuestros compañeros, se utilizan
en la investigación y como fuente de alimentación, y porque
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son tan importantes que tenemos la obligación moral y
ética de protegerlos del dolor y el sufrimiento.
La abrumadora evidencia científica respalda que los
animales pueden experimentar o sentir dolor; puede que no
sea exactamente igual a la experiencia de un humano, pero
tampoco hay forma de saber si dos humanos experimentan
el mismo dolor después de una lesión idéntica. Los animales
viven el momento y sienten el dolor “ahora” y, a diferencia
de los humanos, no pueden consolarse sabiendo que las
cosas pueden mejorar en unas pocas horas o mañana. Al
aceptar que los animales sienten dolor, podemos pasar a los
temas más importantes de definir, evaluar y aprender a
prevenir y aliviar su dolor.
Este sentimiento se refleja en la posición de la AVMA que
establece: "La AVMA cree que el dolor y el sufrimiento de los
animales son condiciones clínicamente importantes que afectan
7
negativamente la calidad de vida de un animal".
La lectura de la literatura revela volúmenes de
trabajo que se remontan a la dinastía Han en 154 a. C.
dedicados a definir el dolor; esto indica que es un tema
antiguo, difícil e importante. La palabra dolor se deriva
del latín “peone” que significa pena y del griego “poine”
que se refiere a castigo. El Diccionario de la herencia
americanadefine el dolor como “una sensación
desagradable que surge de una lesión, enfermedad o
trastorno emocional”.8Esta no es una definición precisa ni
global. Un diccionario de sinónimos ofrece algunos
términos alternativos que incluyen incomodidad,
9
inconveniencia, malestar e infierno.
La experiencia general del dolor tiene tres
componentes distintos. Primero, los receptores
que responden al calor, la presión y los estímulos
químicos se activan y producen una señal que se
transmite al cerebro; este proceso se denomina
nocicepción. El calor, la presión y los estímulos
químicos son potencialmente dañinos y, por lo
tanto, se denominan estímulos nocivos; las
terminaciones nerviosas que responden a estos se
llaman nociceptores. Los componentes anatómicos
(terminaciones nerviosas y vías nerviosas) y
químicos necesarios para la nocicepción son
comunes a humanos y animales, y se pueden
medir la actividad o las señales dentro de estas
vías. El segundo componente es la percepción de la
experiencia desagradable que llamamos dolor.10
Una adición reciente establece que "La incapacidad
para comunicarse de ninguna manera niega la
posibilidad de que una persona esté
experimentando dolor y necesite un tratamiento
adecuado para aliviar el dolor".
10
Lo importante es que el dolor es un sentido conceptual,
siempre subjetivo, siempre desagradable, y se clasifica como
una experiencia emocional. Para que los animales o los
humanos experimenten dolor debe haber un cerebro
funcional capaz de interpretar la información sensorial que
llega. Aunque la nocicepción está presente, ni un ser
humano ni un animal pueden experimentar el dolor de un
procedimiento quirúrgico bajo anestesia general porque
están inconscientes. Habrá respuestas reflejas, como
cambios en la frecuencia cardíaca y un aumento de la
presión arterial, pero no habrá conciencia de los estímulos
nocivos. No sabemos de dónde surgen estas sensaciones,
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y no existe un centro de dolor específico. Esto quedó claramente
demostrado por el fracaso de los procedimientos quirúrgicos
que destruyeron partes específicas del cerebro en un intento de
abolir el dolor. Las nuevas técnicas de investigación, como la
resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de
positrones, sugieren que están involucradas diversas áreas del
cerebro.
Los individuos aprenden a correlacionar el dolor con la
lesión y a evitar estar sujetos a ella. Nunca podemos
experimentar el dolor de otra persona y no se puede medir, por
lo que debemos aceptar que es lo que el paciente dice que es. Es
inmediatamente obvio que en humanos y animales no verbales,
el problema es bastante diferente: el dolor es lo que
interpretamos que es y único para cada individuo. La razón por
la que dos humanos que se someten al mismo procedimiento
quirúrgico pueden reportar diferentes experiencias puede tener
una base genética. Los receptores opioides son el sitio de acción
de sustancias químicas analgésicas endógenas como las
endorfinas y fármacos exógenos como la morfina. Se han
informado diferencias en las características morfológicas, el
11
número y la distribución de estos receptores, y esto también
puede explicar por qué hay una gran variación en la respuesta a
los fármacos opioides. El tercer componente de la experiencia
del dolor es la respuesta del ser humano o del animal al dolor, y
esto implica cambios en el comportamiento. Los cambios en el
comportamiento reflejan una respuesta integrada compleja, y es
importante que aprendamos a interpretarlos en los animales, ya
que no tienen forma de informarnos sobre su dolor.
Si el dolor es tan perjudicial y la causa de tanto sufrimiento,
¿por qué existe? La respuesta a esto es simple. Cuando un ser
humano o un animal toca algo caliente, se produce una retirada
refleja para evitar el daño tisular; esto también se registra como
"sensación de calor", pero a menos que ocurra una quemadura,
esta sensación es fugaz y la sensación normal regresa
rápidamente. Esto se denomina dolor fisiológico y es esencial
para la supervivencia. Si se produce daño tisular, sobreviene
dolor patológico o clínico y es predominantemente el resultado
de la inflamación. La sensación de dolor se puede localizar en el
sitio de la lesión. Aunque tocar el área antes de la lesión no
provocaría una sensación de dolor, el área lesionada se
sensibiliza y el mismo toque ahora se registra como doloroso;
esto se denomina hiperalgesia. Las señales ininterrumpidas de
los nociceptores en el área lesionada pueden volver a cablear o
"dar cuerda" al sistema nervioso para que otros sitios distantes
del cuerpo se vuelvan más sensibles. Un objetivo principal del
manejo del dolor es bloquear las señales entrantes antes de que
puedan causar daño.
A menudo existe una correlación entre la cantidad de daño
o lesión y la duración y sensación del dolor. Por ejemplo, el dolor
de un pinchazo de aguja puede durar segundos o minutos,
mientras que el dolor de una laceración en la piel debería haber
disminuido en uno o dos días. Sin embargo, un tipo
desconcertante de dolor es el dolor neurogénico. El dolor puede
ser la queja principal del paciente, pero no se ha producido
ninguna lesión y no se puede ver el origen del problema; un
buen ejemplo de esto sería un paciente con dolor de espalda en
el que no se pueden encontrar anomalías incluso con
tomografías computarizadas sofisticadas o imágenes de
resonancia magnética. Otro ejemplo es el dolor del miembro
fantasma cuando el paciente puede describir un dolor
insoportable en un miembro que ya no está
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allá. El dolor es real, pero no podemos detectar una causa. Es
probable que este tipo de dolor se pase por alto en gran medida
en los animales y puede explicar por qué algunos animales se
vuelven agresivos sin razón aparente. El dolor patológico parece
no tener una función beneficiosa y debe tratarse de forma
agresiva.
Algunos otros términos útiles para familiarizarse
incluyen dolor somático, que se refiere al dolor que se
origina en la periferia (piel, músculo) y dolor visceral, que
surge de las cavidades abdominal y torácica. Estos dos tipos
de dolor tienen cualidades diferentes y pueden requerir
distintos tipos de fármacos para su tratamiento. Se puede
hacer otra distinción entre dolor agudo y crónico. El primero
se asocia con mayor frecuencia a una lesión o cirugía y tiene
una duración predecible. El dolor crónico es continuo, a
menudo intermitente y puede persistir durante meses o
años; puede estar asociado con cáncer o artritis o haber
comenzado como un dolor agudo. El dolor crónico también
puede surgir espontáneamente sin causa aparente (dolor
neurogénico). Un buen conocimiento práctico de los
procesos asociados con el dolor es esencial para el
diagnóstico y el tratamiento exitoso.
¿Por qué es importante tratar el dolor? La respuesta
más obvia a esto es que el dolor causa sufrimiento y
tenemos la obligación moral de tratarlo. Otras razones son
que el dolor que no se alivia puede provocar pérdida de
peso, degradación muscular, deterioro de la función
respiratoria, aumento de la presión arterial y largos
períodos de convalecencia. La falta de control del dolor
puede llevar a un animal a automutilarse y sentar las bases
para desarrollar dolor crónico. Un estudio importante12
destacó la relación entre la analgesia y la metástasis
tumoral. Se operaron dos grupos de ratas con
adenocarcinoma mamario; un grupo recibió morfina y el
otro no. Las ratas que recibieron morfina antes de la cirugía
tuvieron una tasa de diseminación tumoral un 70 % menor.
Otra pregunta importante que debe hacerse es
"¿Podemos medir el dolor?" Solo podemos afirmar que
hemos manejado el dolor de manera efectiva si podemos
evaluarlo con precisión. Los profesionales que se ocupan del
dolor, ya sean médicos o veterinarios, tienen una formación
científica y su enfoque de muchas enfermedades o dolencias
es medir algo en el paciente enfermo y compararlo con lo
que se consideraría normal. Podemos medir muchas cosas,
incluida la presión arterial, el peso, la temperatura, la
cantidad de glóbulos blancos en la sangre y la cantidad de
oxígeno o ácido en la sangre. Todos estos tienen una unidad
adjunta a ellos y son medidas completamente objetivas.
¿Cuál es la unidad del dolor? No hay ninguno. No podemos
medirlo fácil u objetivamente, y como dijo Lord Kelvin en
1883, “A menudo digo que cuando puedes medir lo que
estás hablando y expresarlo en números, sabes algo al
respecto; pero cuando no puedes medirlo, cuando no
puedes expresarlo en números, tu conocimiento es de un
tipo escaso e insatisfactorio: puede ser el comienzo del
conocimiento, pero apenas has avanzado en tus
pensamientos al estado de la ciencia, cualquiera que sea el
13
grado. puede ser el asunto.”
La buena noticia es que estamos progresando y mejorando
nuestra capacidad para reconocer y tal vez incluso cuantificar el
dolor en animales y humanos no verbales. Aunque las
evaluaciones indirectas, como la medición de los cambios en la
frecuencia cardíaca, la presión arterial y el peso corporal
204 Foro de Bienestar Animal: Manejo del Dolor
puede ser útil, los mayores avances en el campo veterinario provienen de
estudios de comportamiento. Grupos dedicados de investigadores
examinan cuidadosamente los cambios en el comportamiento después de
los procedimientos considerados dolorosos y observan la capacidad de los
14
analgésicos para restaurar los comportamientos normales. Debe
enfatizarse que se debe realizar un trabajo específico de especie y
debemos evitar el antropomorfismo.
Las respuestas conductuales al dolor varían mucho entre
especies e incluso dentro de una misma especie. Gran parte de
esto puede vincularse al lugar evolutivo del animal en la cadena
alimentaria. Los caballos pueden escapar del peligro huyendo, y
mostrar signos de dolor rara vez los pondría en peligro porque
los depredadores no cazan caballos domésticos. El dolor
abdominal en los caballos puede resultar en un comportamiento
espectacular y violento con el caballo tirándose al suelo,
rodando y pateando. Esto es imposible de pasar por alto y rara
vez se confunde con otra cosa que no sea dolor. En el otro
extremo del espectro está la rata o el ratón. A menos que uno
haya pasado mucho tiempo estudiando el comportamiento
normal de estos animales, es difícil determinar si experimentan
dolor. Debido a que son depredados, los signos evidentes de
dolor o lesión llamarán la atención de los depredadores, por lo
que son buenos para disfrazar su dolor. A menudo se quedan
inmóviles y se esconden. Estudios conductuales
meticulosamente realizados14han correlacionado la disminución
del aseo, la presión abdominal y el arqueamiento de la espalda
con el dolor en ratas, pero estos signos son sutiles y un
observador inexperto los pasa fácilmente por alto.
Se han logrado avances en el alivio del dolor en los animales;
hay un mayor énfasis en el manejo del dolor en el plan de estudios
veterinario que se está extendiendo a la práctica clínica, y es más
probable que los nuevos graduados usen analgésicos.15El área de la
medicina de animales de laboratorio también se está expandiendo y
nuestra comprensión del dolor en animales de investigación está
creciendo. Hasta donde hemos llegado, seríamos ingenuos si
pensáramos que nuestro trabajo está hecho, pero confío en que la
profesión puede estar a la altura del desafío y continuar mejorando
el bienestar tanto de los animales como de los humanos.
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