Código: 1686-HSEQ-S&SO1-F-3

CONFIPETROL
Versión: 0
Fecha: 08-11-2022
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
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1. DATOS GENERALES

INSTALACIÓN Y/O LUGAR: AGROCASCADA EQUIPO O ÁREA OBJETO DE TRABAJO: SAARA

AST RELACIONACIO No.

TRABAJO A REALIZAR: COMISIONAMIENTO, ATESTIGUAMIENTO DE PRUEBAS, INSPECCION VISUAL

CERTIFICADO DE APOYO RELACIONADO No

EMPRESA Y/O CONTRATISTA: RMS SAS

DESDE HASTA
VIGENCIA DEL PERMISO HORA DE INICIO: 7:00 HORA DE TERMINACIÓN 18:00
17 4 23 23 4 23
OBSERVACIONES: N° DE PERMISO (Codigo
Interno Generado)

2. CONDICIONES DE SEGURIDAD
CRITERIOS DE EVALUACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
¿Los ejecutores están afiliados al sistema de seguridad social y los pagos están vigentes? X
¿Cuenta con los elementos y EPP seleccionados conforme al riesgo y a la tarea a realizar? X
¿Los Equipos y herramientas a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones? X
¿El personal esta capacitado, entrenado y certificado para la ejecución del trabajo? X
¿El área de trabajo: Es firme, se encuentra en orden- no hay objetos sueltos, cumple con condiciones de con orden y
aseo? X
¿Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la
tarea? X
¿Los ejecutantes han recibido información sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos asociados a la tarea,
medidas de emergencia, equipos necesarios para realizar el trabajo y los equipos de protección personal requeridos
durante la ejecución de los trabajos? X
¿Se verifico los riesgos en el entorno de trabajo para identificar redes energizadas, pisos lisos, blandos, equipos en
movimiento y condiciones climáticas? X
¿El personal cuenta con el plan de emergencia y lo conoce? X
3. VERIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN CALIENTE ¿APLICA? SI NO X
CRITERIOS DE EVALUACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
¿El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o
inflamables?

¿Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de trabajo, diferentes a los existentes en la zona?

¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la
tarea?
¿Se ha verificado y ensayado los sistemas de protección contra incendio y de seguridad en máquinas y equipos de la
zona donde se realizará el trabajo?
¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar
un permiso?
¿Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo como medida de prevención?
¿Los equipos y herramientas han sido inspeccionados y se encuentra en buen estado?
¿El área de trabajo tiene una correcta ventilación natural?
¿Las mangueras se encuentran libres de grietas, cristalización y los acoples están herméticamente sellados?
¿Los cilindros se encuentran en posición vertical, bien asegurados y libres de fugas?
¿Los cilindros cumplen con el estándar de identificación de productos químicos?
¿Se observa bloqueo visual en llaves de paso, válvulas y equipos?
¿La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas?

4. VERIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS ¿APLICA? SI NO X

CRITERIOS DE EVALUACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
¿Al momento de ejecutar la actividad se identificó el riesgo de condiciones ambientales de la zona?
¿Se han identificado los puntos que requieren de la instalación de dispositivos de bloqueo y tarjetas para anular
cualquier tipo de energía que pueda poner en peligro la integridad del trabajador, equipos o sistema?
¿Se ha bloqueado y verificado todas las fuentes de energía en las maquinas y/o sistemas?
¿Se verificó que la zona está señalizada y demarcada?
¿Se validó que las personas que ejecutarán la labor tiene la tarjeta profesional de electricista?
¿En trabajos con tensión se verificó el estado de los elementos de protección personal?
¿En trabajos con tensión se solicitó autorización al operador de la red para la ejecución de los trabajos en el circuito a
intervenir?
¿En trabajos en subestaciones se aplicaron las 5 reglas de oro para electricistas?
¿Se ha hecho mediciones y se puede realizar el trabajo de acuerdo a los resultados de la medición obtenida?
¿Toda herramienta y equipo de mano es aislado y diseñada para uso eléctrico?

5. VERIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN IZAJE ¿APLICA? SI NO X

CRITERIOS DE EVALUACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

¿El personal que intervienen en el procedimiento de izaje: supervisor, operador del equipo de izaje y aparejador/
señalero están capacitados, entrenados y certificados para la ejecución del trabajo?

¿Los equipos, aparejos y accesorios para izaje están certificados?

¿El supervisor, operador del equipo de izaje y señalero establecieron el plan de izaje de acuerdo con las tablas de carga
de equipo?

¿Se inspeccionaron los controles y accesorios antes de operar el equipo?

¿La grúa esta sobre una superficie firme, estable y nivelada?

¿Han sido señalizadas las áreas y se garantiza que solo ingresa personal autorizado en la operación?

¿La carga nominal esta definida y marcada visiblemente en el cuerpo del equipo?

¿Los equipos de izaje de carga están separados por lo menos a 3 metros de distancia de líneas de energía?

¿Los trabajadores autorizados cuenta con los elementos y EPP seleccionados conforme al riesgo y a la tarea a
realizar?
 6. VERIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES ¿APLICA? SI NO X

CRITERIOS DE EVALUACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

¿El área de trabajo esta demarcada y señalizada?

¿Están definidos los accesos y áreas de circulación?

¿Se ha identificado los posibles peligros relacionados al tipo de suelo a excavar por ejemplo: tubería de agua,
alcantarillados, lineas de ducto de gas, redes eléctricas, de comunicaciones?
¿Se han aplicado las medidas de seguridad para trabajo en alturas si la excavación supera los 2 metros de profundidad
y su tamaño permite que un trabajador caiga adentro?
¿Se han realizado la inspección de maquinaria y equipos?
¿La excavación tiene disponible los medios de acceso y salida de personas y/o equipos ubicados en sitios opuestos
dentro de la excavación?

¿Los sistemas de acceso están señalizados, demarcados y libres de obstaculos?

¿Las escaleras utilizadas como mecanismo de acceso sobrepasan un (1) metro sobre el borde de la excavación, tienen
una inclinación de 1:4 y están aseguradas en el extremo superior?

¿Los trabajadores cuenta con los elementos y EPP seleccionados conforme al riesgo y a la tarea a realizar?

¿Se cuenta con talud o apuntalamiento acorde al diseño?

¿El área se encuentra despejada cuando hay equipos pesados trabajando?

7. PRECAUCIONES QUE SE DEBE TOMAR PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

Despresurizar Aislamiento mecánico Realizar ATS/AST X

Inertizar Aislamiento de proceso Señalizar y/o Demarcar X
Revisión de planos/diagramas del sistema o área X Aislamiento Eléctrico Protección auditiva doble
Drenar Aterrizar Equipo Procedimiento de rescate y evacuación
Salvaguardar mangueras o tuberías Equipo de comunicación portátil X Extintores adicionales X
Entibar Iluminación de prueba de Explosión Inspección de equipos y/o Herramientas X
Monitoreo de atmósferas Fichas de seguridad Plan de izaje
Pausas activas X Cierre de vías Instalar bloqueo y etiquetado
Hidratación X Apagar teléfonos, radios y celulares Rotación de cuadrilla
Ventilación artificial Gestión de cambios X Guardas protectoras
OBSERVACIONES: Otros ¿Cuáles?

8. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP

Casco dieléctrico X Protección respiratoria contra gases ácidos Guantes de poliuretano X Overol ignifugo
Gafas de seguridad oscuras X Protección respiratoria vapores orgánicos Guantes dieléctricos según voltaje Careta dieléctrica
Protección auditiva X Equipo de protección autocontenido Guantes para manipulación de químicos Gafas de seguridad claras X
Doble protección auditiva Delantal/Peto Botas de cuero punta de acero X Capuchon dieléctrico
Careta protectora Mangas Guantes de carnaza Botas de seguridad diélectricas X
Ropa de trabajo X Botas de caucho punta de acero Guantes de vaqueta OTROS ¿Cuáles?

9.TRABAJADORES EJECUTANTES

NOMBRES Y APELLIDOS N° DE IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

ANDRES FELIPE PEDRAZA 1057516225 INGENIERO QA

EDGAR RAFAEL GUTIERREZ 1057581017 INGENIERO QA

LILIANA MARTIN 52530862 INGENIERA QA

10. VALIDACIÓN DEL TRABAJO

N° DE
ROL NOMBRE Y APELLIDOS DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
IDENTIFICACIÓN

Autoridad de Area

Autoridad de Area
Local
Autoridad de Area
Ejecutante

11. SUSPENCIÓN O CANCELACIÓN DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Trabajo suspendido Trabajo cancelado

Motivo de suspención

Quien suspende o cancela (nombres y apellidos) Cargo: Firma: Fecha y hora

Trabajador informado (nombres y apellidos) Cargo: Firma:

12. CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

Autoridad de Area (nombres y apellidos) Cargo: Firma: Fecha y hora

Autoridad de Area Local (nombres y apellidos) Cargo: Firma:

Autoridad de Area Ejecutante (nombres y apellidos) Cargo: Firma:

SI NO
Se verifican las conciones del área, se encuentra en buenas condiciones de orden y aseo, disposición de residuos y zonas despejadas de
herramientas, equipos y materiales. ¿Se termino la actividad?