DECLARACION JURADA DE ALERGIA

YO, LUISA VOLENKHA FIGUEROA BRAVO, CON D.N.I. Nº

22277426, CON DOMICILIO EN ASOCIACION SAN PEDRO MZ “G”,
LT “01”- PISCO (a la espalda del Colegio José de San Martin)

DECLARO QUE: Mi Menor Hijos AROSHMITH DUKOSH RUIZ

FIGUEROA, no es alérgico a la PENICILINA ni al PARACETAMOL

Por lo que hago de conocimiento, para lo fines que se estime conveniente.

Pisco, Febrero del 2010

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Luisa V. Figueroa Bravo
DNI Nª 22277426