CAPÍTULO 2 - Ética y Cirugía

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Cirugía 1. Educación quirúrgica, 6e
CAPÍTULO 2: Ética y cirugía
Introducción
La principal e inicial obligación ética del médico es estar preparado.
Dr. Octavio Rivero Serrano
Todo acto quirúrgico representa una invasión o agresión cruenta al organismo de los pacientes que depositan su confianza en el profesional quien, a
su vez, responde con responsabilidad y ofrece un comportamiento ético, que no sólo se limita al acto operatorio, ya que la sociedad exige que la ética
debe estar en toda la vida y conducta del cirujano.
A través del tiempo se han establecido normas que rigen el ejercicio de la medicina y los códigos profesionales tienen sus raíces en la Grecia antigua,
en donde el Juramento Hipocrático estableció las reglas básicas que han regido por milenios la tradición médica. Sin embargo, la medicina
contemporánea plantea dilemas de conducta que fueron inconcebibles para las generaciones anteriores.
El antecedente más cercano a este tiempo fue la reglamentación de la profesión médica por el Real Protomedicato en el Imperio español hacia 1640,
que fue válido para la Nueva España.1 En el siglo pasado muchas agrupaciones médicas hicieron nuevos pronunciamientos en relación con la ética
médica. El Código Internacional de la Asociación Médica Mundial en 1949, el código de Núremberg en 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en Ginebra que exigió al médico “velar ante todo por la salud de mi paciente” y declaró los reglamentos que orientan a los médicos en experimentos
con humanos, y resalta la importancia del consentimiento voluntario dentro de los protocolos de investigación.
Los conceptos fueron revisados en Helsinki en 1964, en Sídney y por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 1968, en Oslo en 1970, por la
Asociación Estadounidense de Hospitales en 1973, y el Consejo de Europa en 1976, el de Hawái en 1977, el de la OMS en 1982 y en América el de la
Asociación Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina.
Todos estos pronunciamientos intentan reglamentar los aspectos éticos de la medicina. Entre ellos están desde los reglamentos para condenar los
crímenes de guerra por experimentación en humanos, hasta la investigación biomédica; la atención en niños, de moribundos; la atención psiquiátrica;
la clonación; la disposición de órganos y tejidos de donadores vivos y cadavéricos; la biología de la reproducción, y muchos otros tópicos que han
surgido con la evolución de la biotecnología aplicada a la atención médica como son la investigación con células embrionarias, la eutanasia, la
medicina genómica como resultado de una medicina preventiva o de la decisión derivada de la imposición de una moral colectiva (figura 21).
Figura 21
a) Los principios éticos deben aplicarse en los diferentes aspectos de la investigación médica. b) La eutanasia es uno de los temas en medicina que
más se relaciona con la ética del médico.
En México, la conducta ética en el ejercicio de la medicina y de la cirugía se rige por los enunciados de la Ley General de Salud y son observados e
incluso fiscalizados por comités de ética propios de cada institución o por órganos desconcentrados de la Secretaría de Salud y a este respecto la
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Academia Nacional de Medicina inició en el decenio de 19701979 un proceso de certificación por Consejos Médicos que evalúa periódicamente la
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idoneidad de los aspectos éticos, y actualización de los conocimientos y destrezas de los médicos especialistas calificados y certificados por sus pares.
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Por otro lado, en caso de existir conflictos entre médicos y pacientes, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) es un órgano de la
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En México, la conducta ética en el ejercicio de la medicina y de la cirugía se rige por los enunciados de la Ley General de Salud y son observados e
incluso fiscalizados por comités de ética propios de cada institución o por órganos desconcentrados de la Secretaría de Salud y a este respecto la
Academia Nacional de Medicina inició en el decenio de 19701979 un proceso de certificación por Consejos Médicos que evalúa periódicamente la
idoneidad de los aspectos éticos, y actualización de los conocimientos y destrezas de los médicos especialistas calificados y certificados por sus pares.
Por otro lado, en caso de existir conflictos entre médicos y pacientes, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) es un órgano de la
Secretaría de Salud, creado por decreto y publicado en el Diario Oficial de la Federación del 3 de junio de 1996, para contribuir a tutelar el derecho a la
protección de la salud, así como a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos. Es, por tanto, una institución que tiene por objeto
contribuir a resolver en forma amigable y de buena fe los conflictos suscitados entre los usuarios de los servicios médicos y los prestadores de los
mismos; que promueve y propicia la buena relación, el trato digno, los valores, el apego a la lex artis médica y la ética en la relación médicopaciente.
La CONAMED cuenta con autonomía técnica y tiene atribuciones para recibir quejas, investigar presuntas irregularidades en la prestación de servicios
médicos y emitir sus opiniones, acuerdos y laudos, los cuales permiten solucionar los conflictos actuando con imparcialidad, confidencialidad y
respeto, mediante procedimientos alternativos para la resolución de los conflictos como: orientación, gestión inmediata, conciliación y arbitraje
(Modelo Mexicano de Arbitraje Médico). Actualmente la CONAMED atiende un promedio de 17 000 casos anuales y promueve la mejora de la práctica
de la medicina a través de recomendaciones y cartas de derechos dirigidas a pacientes, médicos, odontólogos y enfermeras, así como acciones de
investigación, difusión y vinculación que retroalimentan los esfuerzos institucionales e individuales, para otorgar los servicios de salud con calidad y
respeto.2
Un órgano desconcentrado de reciente aparición es la Comisión Nacional de Bioética (CONBIOÉTICA) que tiene como misión el promover una cultura
bioética en México a partir del análisis laico, plural e incluyente de los dilemas bioéticos, fundamentado en el respeto a los derechos del ser humano, a
la protección de los seres vivos y a la preservación de su entorno.
Definiciones
En la literatura relacionada y en las legislaciones se aplican indistintamente los términos moral, ética y bioética. Estos términos son de uso corriente en
las polémicas entre médicos, legisladores y estudiantes de las ciencias de la salud; por ello es pertinente conocer sus definiciones.
Ética
Según el diccionario de la lengua española la ética es la “disciplina filosófica que estudia el bien y el mal y sus relaciones con la moral y el
comportamiento humano”.
El término procede de la palabra griega ετοσ que significa “costumbres” o “conducta” y tiene un significado equivalente al latín mos, moris.3 La moral
es lo relativo a las acciones o caracteres de las personas desde el punto de vista de la bondad o malicia y pertenece al fuero interno y al respeto
humano. Los preceptos morales se derivan de la decisión de una sociedad y se relacionan o dependen de los aspectos culturales y religiosos de cada
grupo humano.
Deontología
Deriva del griego δεον, δεοντοσ que significa “deber”, “obligación”, y a veces se utiliza como sinónimo de ética y moral. Es la parte de la ética que trata
de los deberes y principios que afectan a una profesión, en México se refiere a la profesión médica (término propuesto por el filósofo Jeremy
Bentham).
Bioética
Es la parte de la ética que estudia los aspectos éticos de las ciencias de la vida (medicina y biología, principalmente), así como de las relaciones del
humano con el ambiente y con los restantes seres vivos.4 Concretando: es la ética de la vida biológica.
La palabra fue introducida por Van Resielaer Potter en su libro Bioethics: Bridge to the future que surgió apenas en 1971.5 Por el carácter prospectivo e
innovador del concepto se pueden encontrar diversas definiciones que comprenden a enfoques interdisciplinarios, globales y sistemáticos.
Principios éticos fundamentales en investigación
La cirugía y la investigación en medicina están regulados por los lineamientos que surgieron a propósito de haberse identificado faltas a la ética
médica en un protocolo de investigación en personas conocido como Informe Belmont, que es un informe creado por el Departamento de Salud,
Educación y Bienestar de Estados Unidos titulado Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos ante la investigación (1979,
Centro de Conferencias Belmont). Estos principios originalmente fueron diseñados para evitar faltas de ética en la investigación en humanos y hoy se
5 Por el carácter prospectivo e
La palabra fue introducida por Van Resielaer Potter en su libro Bioethics: Bridge to the future que surgió apenas en 1971.
innovador del concepto se pueden encontrar diversas definiciones que comprenden a enfoques interdisciplinarios, globales y sistemáticos.
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Principios éticos fundamentales en investigación
La cirugía y la investigación en medicina están regulados por los lineamientos que surgieron a propósito de haberse identificado faltas a la ética
médica en un protocolo de investigación en personas conocido como Informe Belmont, que es un informe creado por el Departamento de Salud,
Educación y Bienestar de Estados Unidos titulado Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos ante la investigación (1979,
Centro de Conferencias Belmont). Estos principios originalmente fueron diseñados para evitar faltas de ética en la investigación en humanos y hoy se
utilizan como pautas de la práctica quirúrgica por las diferentes sociedades médicas.6
Beneficencia. El principio de beneficencia consiste en la obligación de hacer o buscar el bien del enfermo. Pensar que toda acción sólo debe ser
para beneficio del enfermo.
No maleficencia. El principio de no maleficencia expresa no hacer el daño y es una aplicación del precepto latino que dice primum non nocere;
presupone el ideal de hacer inocua a la medicina. Evitar cualquier acción que redunde en daño o peligro para el paciente.
Autonomía. La autonomía o respeto a la persona implica la libertad del paciente para decidir lo que es bueno para él y de estar informado
adecuadamente. Actuar con decisiones compartidas y evitar la actitud paternalista o con suficiencia que deja a un lado la opinión del enfermo.
Justicia. La justicia hace referencia a la imparcialidad en la distribución de cargos y beneficios; lleva a proteger a los más desfavorecidos, ya que
el médico se ve frecuentemente envuelto en los problemas de la asignación de recursos.
Instrumentos para aplicación de los principios
Es importante que el cirujano actúe con pleno conocimiento de su responsabilidad legal, tanto desde el punto de vista civil como penal, es un
imperativo jurídico y obliga, como a todos los profesionales, a responder ante las autoridades competentes por los perjuicios que se cometieran con
sus actos voluntarios e involuntarios en el ejercicio de su profesión. No debe olvidarse que todo acto quirúrgico representa, legalmente, un contrato
entre el cirujano y su paciente que, a su vez, se compromete a colaborar y cubrir honorarios.7
Los derechos del paciente
Un instrumento para la aplicación de los principios en el ambiente de litigio, supervisión y control institucional del ejercicio de la medicina ha llevado a
la necesidad de la creación de una Comisión de Conciliación y Arbitraje Médico (CONAMED) por la Secretaría de Salud y en sus estatutos figura el
enunciado de los 10 derechos de los pacientes y de los médicos:8,9
1. Recibir atención médica adecuada.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atención.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clínico.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
Los derechos del médico
1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.
2. Laborar en instituciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional.
3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
Los derechos del médico Access Provided by:
1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.
2. Laborar en instituciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional.
3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional.
6. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión.
7. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional.
8. Asociarse para proveer sus intereses profesionales.
9. Salvaguardar su prestigio profesional.
10. Percibir remuneración por los servicios prestados.
Consentimiento informado
El consentimiento informado es un documento que se acuerda con cada paciente, es una figura jurídica que modificó la relación médicopaciente que
siempre fue paternalista. El cambio evolutivo ocurrió cuando la protección a los derechos humanos alcanzó una dimensión supranacional que exigió
ser incluida en la legislación interna de cada país.10
En apego a la legislación en México, los médicos tienen la responsabilidad ética y legal de dar a sus pacientes información personal, clara y
comprensible con la finalidad de que las decisiones sean concertadas por el médico y aceptadas conscientemente por el paciente.11 Desde luego que
la educación y la instrucción que se da al enfermo también beneficia al médico, tanto en materia de cooperación en la intervención planeada como en
la reducción de inconformidad en caso de que hubiera complicaciones. Cuando el médico explica y responde de manera atenta, hace partícipe al
paciente en el proceso de la toma de decisiones, trata las preocupaciones del ambiente familiar y crea expectativas razonables con respecto a los
resultados (figura 22).
Figura 22
El consentimiento informado opera en beneficio de la relación médicopaciente, permite que el enfermo tenga la información a la que tiene derecho y
propicia que el médico pueda dar expectativas realistas.
El consentimiento informado se considera como un acto de decisión libre y voluntaria realizado por una persona mentalmente competente, en el cual
el paciente acepta las acciones diagnósticas y terapéuticas sugeridas por sus médicos y está fundado en la información veraz y honesta.
Para el Dr. Diego Gracia, el consentimiento informado consiste en “La explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de
su enfermedad, así como el balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a
continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a estos procedimientos”.12
El documento en que se asienta el consentimiento utiliza un formulario mínimo escrito con las siguientes pautas de información respecto a la
intervención o tratamiento:13
Naturaleza. En qué consiste lo que se va a hacer.
Objetivos. Para qué se hace.
Beneficios. Cuál es la mejoría que espera obtenerse.
su enfermedad, así como el balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a
continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a estos procedimientos”.12 Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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El documento en que se asienta el consentimiento utiliza un formulario mínimo escrito con las siguientes pautas de información respecto a la
intervención o tratamiento:13
Naturaleza. En qué consiste lo que se va a hacer.
Objetivos. Para qué se hace.
Beneficios. Cuál es la mejoría que espera obtenerse.
Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles. Incluidos los derivados de no llevar a cabo la intervención o el tratamiento.
Alternativas. Posibles a lo propuesto.
Explicación breve. Se aborda el motivo que lleva al médico a elegir una opción de tratamiento en vez de alguna otra.
Posibilidad de retirar el consentimiento. Esto debe hacerse de forma libre cuando lo desee.
El reglamento establece que la autorización debe ser redactada en forma clara, sin abreviaturas, enmendaduras o tachaduras y contener:14
Nombre de la institución a la que pertenezca el hospital.
Nombre, razón o denominación social del hospital.
Título del documento.
Lugar y fecha.
Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización.
Concepto por el que se da la autorización.
Nombre y firma de los testigos.
El consentimiento debe presentarse antes del acto médico que se plantea y constar en el expediente clínico como un anexo que no forma parte de las
notas de evolución. Se trata de un documento de legitimación del acto médico, sin que persiga o cubra las características de un contrato en el cual
consignen derechos y obligaciones.
Dado que la relación médicopaciente se ha convertido en un elemento jurídico, se ha prestado a numerosas polémicas en las que se establece
jurisprudencia, pero que no contempla aquellas situaciones en que la urgencia no permite demora que acarrearía lesiones irreversibles o la pérdida
de la vida.
Para esta última situación, la Comisión Nacional de Bioética estableció brevemente que “En los casos de urgencias en los que no existe la oportunidad
de hablar con los familiares, y tampoco es posible obtener la autorización del paciente, el médico puede actuar hasta estabilizarlo y entonces poder
informarle al paciente o a sus familiares. Esto debe quedar bien fundamentado en el expediente clínico y no debe llevarse a cabo un procedimiento en
contra de la voluntad de un paciente competente, aun cuando la familia lo autorice”;15 lo que deja ver que probablemente los redactores no enfrentan
con frecuencia urgencias médicoquirúrgicas en que la vida del paciente está comprometida.
Eventos adversos en cirugía
En el proceso de la atención médica suelen ocurrir eventos adversos que se definen como un hecho inesperado que no está relacionado con la
historia natural de la enfermedad. El estudio de los eventos adversos tiene especial relevancia por el impacto que ocasionan en la salud de los
pacientes, por la repercusión en las finanzas que afectan de manera importante los sistemas de salud y el gasto social que, si bien es aparentemente
imperceptible, su trascendencia es importante.
El reporte del Instituto de Medicina estadounidense titulado, “Errar es humano, construyendo un sistema de salud seguro” representa un parteaguas,
pues originó un movimiento global a favor de la seguridad del paciente y se convocó a este consenso después de haber identificado los errores
médicos como una causa importante de muerte en pacientes hospitalizados (entre 44 000 y 98 000 en Estados Unidos).16
Evento centinela
Es una figura de la que debe conocer su existencia el médico general y en especial el cirujano, se define como un hecho inesperado, no relacionado
con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro
(Joint Commission on Acreditation of Healt Organization).
imperceptible, su trascendencia es importante.
El reporte del Instituto de Medicina estadounidense titulado, “Errar es humano, construyendo un sistema de salud seguro” representa un parteaguas,
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pues originó un movimiento global a favor de la seguridad del paciente y se convocó a este consenso después de haber identificado los errores
médicos como una causa importante de muerte en pacientes hospitalizados (entre 44 000 y 98 000 en Estados Unidos).16
Evento centinela
Es una figura de la que debe conocer su existencia el médico general y en especial el cirujano, se define como un hecho inesperado, no relacionado
con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro
(Joint Commission on Acreditation of Healt Organization).
Algunos de los ejemplos de eventos centinela son los siguientes:
Muerte materna.
Reacciones transfusionales.
Transfusión de grupo sanguíneo equivocado.
Infecciones intrahospitalarias.
Reacciones adversas graves a medicamentos.
Cirugía en paciente, región, lado del cuerpo u órgano equivocado.
Complicaciones quirúrgicas graves.
Retención de instrumental postcirugía.
Accidentes anestésicos.
Evento adverso sin error médico
Es una situación que a menudo se minimiza, aunque es mucho más frecuente que el evento adverso y cuando ocurre por lo general es dictaminado
por los comités de ética en cada institución.
Conflicto de intereses
Los conflictos de interés son aquellas situaciones en las que el juicio de un sujeto y la integridad de sus acciones, están indebidamente influenciadas
por un interés secundario, a menudo de tipo económico y personal.
El segundo interés o interés secundario hace referencia al hecho de que además de la práctica clínica de la medicina y el cuidado directo de los
pacientes, los médicos han asumido diversas funciones y servido a otros intereses financieros o personales. En este respecto, la ética dogmatiza que el
deber fundamental de cada médico es la salud y el bienestar de sus pacientes. No debe permitirse que intereses ajenos ejerzan influencia en las
decisiones de carácter clínico (ni siquiera deberían tener la menor posibilidad de hacerlo). Los conflictos de intereses pueden afectar mucho la
confianza del paciente en la profesión médica y también en el médico.
Es posible que los médicos necesiten recursos adicionales, como en los casos de agrupaciones de especialistas, asociaciones médicas nacionales, o
autoridades reglamentarias, y deben conocer las leyes y reglamentos nacionales en vigor. La Declaración de Helsinki estipula que “En investigación
médica en seres humanos, el bienestar de la persona que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros intereses”.
Los médicosinvestigadores no deben tener intereses financieros en una compañía que patrocine un ensayo cuando tal interés financiero pueda ser
afectado de manera positiva o negativa por los resultados de dicho estudio; no deben tener interés financiero directo por los resultados del estudio.
No deben adquirir ni vender acciones de la compañía durante el estudio hasta que se hayan publicado sus resultados.
Toda investigación debe efectuarse ante todo para bien del progreso de la ciencia médica. El médico nunca debe poner sus intereses financieros por
sobre el bienestar de sus pacientes. Los intereses de los pacientes y la integridad científica deben ser el interés supremo.17
Error médico
El error médico, que se define como una “conducta clínica equivocada en la práctica médica, y es consecuencia de la decisión de aplicar un criterio
incorrecto” y se conoce como juicio clínico a la toma de decisiones del médico y del cirujano en su práctica cotidiana.18 Los errores pueden impactar la
salud en forma negativa, hecho que puede ser evidente y objeto de quejas y sanciones o pasar inadvertido al no existir evidencia del error.
Se acepta que el errar en la toma de decisiones es inherente al ser humano y de modo paralelo se hace referencia a la imposibilidad de ser infalible. En
Toda investigación debe efectuarse ante todo para bien del progreso de la ciencia médica. El médico nunca debe poner sus intereses financieros por
sobre el bienestar de sus pacientes. Los intereses de los pacientes y la integridad científica deben ser el interés supremo.17
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Error médico
El error médico, que se define como una “conducta clínica equivocada en la práctica médica, y es consecuencia de la decisión de aplicar un criterio
incorrecto” y se conoce como juicio clínico a la toma de decisiones del médico y del cirujano en su práctica cotidiana.18 Los errores pueden impactar la
salud en forma negativa, hecho que puede ser evidente y objeto de quejas y sanciones o pasar inadvertido al no existir evidencia del error.
Se acepta que el errar en la toma de decisiones es inherente al ser humano y de modo paralelo se hace referencia a la imposibilidad de ser infalible. En
este contexto, el error médico se menciona desde hace muchos años en los códigos penales y en la actualidad y a la luz de los derechos humanos, el
error toma las características de una figura jurídica que se ha insertado en la vida del profesional. En medicina una actuación equivocada repercute en
la salud de las personas que le dieron su confianza. En la escala de valores del hombre contemporáneo la preservación de la salud es prioritaria.
Negligencia médica
Es la negligencia o descuido en la asistencia sanitaria por no cumplir con los estándares mínimos de conducta y no cumplir con las normas técnicas de
la profesión médica. Se entiende como la falta de diligencia o de atención que causa alguna lesión al paciente. También recae en el equipo de salud
que atiende un caso o casos clínicos.1921
Inobservancia
Se incurre en ella cuando no se actúa respetando las normas o reglamentos establecidos por las guías clínicas vigentes.
Mala práctica
La mala práctica en medicina se define como una violación de los principios médicos fundamentales y no como una diferencia de opinión. No cumplir
adecuadamente los principios de la buena práctica médica (Lex Artis o reglas de arte); apartarse del camino del buen hacer, una desviación o
viciamiento del acto médico. No cumplir las reglas de la deontología médica.22
Impericia
En general hace referencia a la incapacidad técnica para el ejercicio de la profesión y es un término común al referirse a la falta de destreza de un
cirujano. Se califica de impericia cuando falta la capacidad o experiencia y los conocimientos técnicos o prácticos causan un daño al paciente.
Dolo
En medicina se denomina dolo a un acto intencional para dañar a otro o engañarlo o perjudicarlo en su salud. En términos éticos la preparación del
médico tiene por objetivo garantizar el derecho a la salud y en su actuación no existe la intención de causar daño o la muerte a su paciente.
Referencias
1. Tate Leanning J. El Real Protomedicato. La reglamentación de la profesión médica en el Imperio español . México, 1997. Facultad de Medicina,
UNAM. Instituto de Investigaciones Jurídicas.
2. Folleto Profesionales de la Salud 3 15/10/10 12:31:pp. 404.
3. RodríguezCastro Santiago. Diccionario Etimológico GriegoLatín del Español. México 1998. 5a. ed. Editorial Esfinge.
4. Diccionario General de la Lengua Española. Vox.
5. Veatch RM. Medical Ethics . 2nd ed. Jones and Bartlett Publishers, 1997.
6. VillanuevaMarcos JL. La ética de la Medicina. En: Millán NúñezCortés J., del LlanoSeñariz JE. (Directores) Ser médico: los valores de una
profesión. Madrid: Unión; Editorial: 2012. ISBN 7988472095830.
7. Torres F. Ética y Cirugía . Seminario “El ejercicio actual de la medicina”, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. 2002.
8. Ley General de Salud. Carta de los Derechos Generales de los pacientes. 2001.
9. Quirarte RG. Obligaciones y derechos de los médicos en su ejercicio profesional. Revista de Sanidad Militar 58(4):336–341. 2004.
6. VillanuevaMarcos JL. La ética de la Medicina. En: Millán NúñezCortés J., del LlanoSeñariz JE. (Directores) Ser médico: los valores de una
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profesión. Madrid: Unión; Editorial: 2012. ISBN 7988472095830.
7. Torres F. Ética y Cirugía . Seminario “El ejercicio actual de la medicina”, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. 2002.
8. Ley General de Salud. Carta de los Derechos Generales de los pacientes. 2001.
9. Quirarte RG. Obligaciones y derechos de los médicos en su ejercicio profesional. Revista de Sanidad Militar 58(4):336–341. 2004.
10. PérezFuentes GM, CantoralDomínguez K. El consentimiento informado como garantía constitucional desde las perspectivas del derecho
Mexicano. Revista de Derecho Privado V(15): pp 58–87. 2006.
11. Norma Oficial Mexicana del expediente clínico. NOM168SSA 1 1998.
12. Gracia D. Fundamentos de Bioética . España. Eudema Universidad Manuales, pp. 119. 1989.
13. Recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina: Primera Reunión Nacional de Comisiones Estatales de Arbitraje Médico, México Distrito
Federal, 2001.
14. Diario Oficial de la Federación . 14 de mayo de 1986.
15. Guía Nacional para la Integración y el Funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética. Comisión Nacional de Bioética. Secretaría de Salud,
pág. 60. 2010. Modificado 21 de abril de 2015 por el Centro del Conocimiento Bioético.
16. EchevarríaZuno S, SandovalCastellanos F, GutiérrezDorantes S et al. Eventos adversos en cirugía . Cir. Gen vol. 33 no. 3 México jul/sep. 2011.
17. Asociación Médica Mundial. Manual de Ética Médica . 2a. ed. 2009.
18. AguirreGas H. El error médico. Eventos adversos . Rev. CONAMED. 2003.
19. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 21 y 48.
20. Lexipedia Barsa. Encyclopaedia Britannica de México. Donnele & Sons Inc. USA. 1984.
21. Diccionario General de la Lengua Española. Vox.
22. MartínezCalcerrada L, Gómez L. “Lex artis ad hoc” y la responsabilidad médico profesional. Anales de la Real Academia de Doctores, ISSN 1138
2414, Vol. 2, No. 1, págs. 155–166. 1998.

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