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Inestabilidad crónica del tobillo
S. Brent Brotzman, MD  |  John J. Jasko, MD
Peters et al. observaron que la inestabilidad lateral crónica aparece
en un 10 a 30% de individuos después de un esguince lateral agudo
de tobillo (Peters et al. 1991).
El dolor persistente, los esguinces recurrentes y los episodios
repetidos de fallo del tobillo son síntomas característicos de ines­
tabilidad crónica. La inestabilidad crónica del tobillo no solo puede
limitar la actividad, sino que también puede llevar a un aumento
de riesgo de degeneración del cartílago articular y la consiguiente
artrosis de tobillo.
Se han citado factores tanto mecánicos como funcionales relacio­
nados con la lesión inicial que contribuyen a inestabilidad crónica
del tobillo (Maffulli y Ferran 2008).
Los factores mecánicos son los siguientes:
• Laxitud patológica.
• Restricción artrocinética.
• Cambios sinoviales.
• Cambios degenerativos.
Los factores funcionales son los siguientes:
• Alteración de la sensibilidad propioceptiva/de posición articular.
• Alteración del control neuromuscular.
• Alteración del control postural.
• Déficits de fuerza.
La identificación y el tratamiento adecuado de la inestabilidad
crónica del tobillo son importantes para enlentecer o prevenir
la progresión de una artropatía degenerativa de la articulación
del tobillo. En la artroscopia de tobillo de pacientes con inestabi­
lidad crónica, Sugimoto et al. (2009) observaron que el 77% de
los pacientes tenían algún grado de lesión condral. La duración
de la inestabilidad no era un factor que afectara a la gravedad de
las lesiones condrales encontradas. Los factores de riesgo para el
aumento de gravedad de las lesiones condrales eran aumento de
la edad, una mayor inclinación del astrágalo e inclinación en varo
del plafón tibial.
DIAGNÓSTICO
La evaluación de un paciente con inestabilidad crónica del tobillo
comienza con una anamnesis cuidadosa del paciente para valorar
el síntoma de manifestación, el mecanismo de lesión, el nivel de
actividad y la gravedad de la discapacidad. La exploración clínica
puede revelar solo equimosis e inflamación mínimas a lo largo de la
línea articular. Las pruebas de laxitud ligamentosa son más fáciles
en pacientes con inestabilidad crónica que en pacientes con lesio­
nes agudas, porque el miembro es menos doloroso. Las radiografías
simples y la resonancia magnética (RM) son útiles para excluir otras
posibles causas de dolor e inestabilidad del tobillo, como fractura,
pinzamiento, lesiones osteocondrales o lesión del tendón peroneo.
La utilidad de las radiografías de estrés es controvertida, y los
estudios más recientes indican que tienen un valor cuestionable.
Debido a la gran variabilidad de laxitud normal del tobillo, gene­
ralmente se necesitan proyecciones del lado no lesionado para
comparación. Aunque las cifras manejadas por los médicos varían,
generalmente se considera un hallazgo positivo 3 a 5° más de laxitud
que en el lado no lesionado o un valor absoluto de 10°.
Una parte importante de la evaluación de los pacientes con ines­
tabilidad crónica del tobillo es la identificación de patología asociada.
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Descargado para Rodolfo Carrasco (rscarrasco@puce.edu.ec) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020.
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Varios estudios han indicado que más de la mitad de los pacientes
con inestabilidad crónica del tobillo tienen trastornos o lesiones
extraarticulares asociados, como daños del cartílago articular,
lesiones del tendón peroneo, lesiones por pinzamiento y trastornos
asociados del tarso.
TRATAMIENTO
Generalmente se usa primero tratamiento conservador para tra­
tar los déficits propioceptivos y cualquier trastorno estático. En la
mayoría de pacientes con inestabilidad crónica del tobillo se han
identificado déficits de equilibrio (Wikstrom et al. 2010).
Un análisis sistemático halló que las intervenciones de reha-
bilitación funcional se asociaban con una mejor estabilidad del
tobillo tanto en el control postural como en la función referida por
el propio paciente en aquellos que tenían inestabilidad crónica del
tobillo (Webster y Gribble 2010), mientras que un ensayo aleato­
rizado controlado encontró que 4 semanas de entrenamiento del
equilibrio mejoraban significativamente la función referida por el
paciente, el control postural estático y el control postural dinámico
(McKeon et al. 2008).
En otro grupo de pacientes con antecedentes de esguince de
tobillo, el equilibrio mejoró después de 4 semanas de ejercicios de re­
sistencia elástica (Han y Ricard 2009).
Los pacientes con inestabilidad principalmente funcional tienen
más probabilidad de beneficiarse de la rehabilitación que los pacien­
tes con inestabilidad principalmente mecánica (Ajis y Maffulli 2006).
Vendaje funcional y férulas
para la inestabilidad crónica del tobillo
La eficacia del vendaje funcional y las férulas sigue sin determinar,
y algunos estudios no comunican beneficios, mientras que otros
comunican cierto efecto de estabilización (Gribble et al. 2010, Dela­
hunt et al. 2009).
Reconstrucción quirúrgica
en la inestabilidad crónica del tobillo
Si el tratamiento no quirúrgico no consigue aliviar los síntomas, está
indicada la cirugía. Aunque se han descrito numerosos procedimien­
tos para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo, todos
son de dos tipos básicos: reparación (o reconstrucción) anatómica
y estabilización con tenodesis (reparación no anatómica). La repa­
ración anatómica tiene como objetivo restablecer la anatomía normal
y la mecánica articular, y mantener la movilidad subastragalina y
del tobillo. Waldrop demostró que tanto los túneles óseos como
los anclajes de sutura pueden utilizarse con una resistencia inicial
equivalente y con resultados funcionales (Waldrop et al. 2012).
Si los ligamentos laterales están demasiado dañados o atenuados,
históricamente se ha usado la estabilización con tenodesis. Los
injertos con tendón local, más a menudo una porción de los ten­
dones peroneos, se usaron para restringir la movilidad sin reparar
los ligamentos lesionados. Sin embargo, estos procedimientos de
tenodesis no eran anatómicos y alteraban la biomecánica del tobillo
275
276 SECCIÓN 4  Lesiones del pie y el tobillo

Fig. 41.2  Aumento de la reparación de Broström con retináculo exten-

sor (modificación de Gould).

Fig. 41.1  Imbricación de los ligamentos laterales del tobillo (procedi-

miento de Broström). A, Técnica en pantalón sobre chaleco tensando
los ligamentos. B, Reparación completa.

y el retropié (p. ej., movilidad del retropié limitada) en pacientes

con poco tejido ligamentoso restante. Una mejor opción quirúrgica
cuando es imposible la reparación anatómica es la reconstrucción
anatómica con colgajos invertidos de periostio peroneo; injertos
autógenos de músculo plantar, recto interno, semitendinoso; o aloin­
jertos. Característicamente utilizamos aloinjerto o autoinjerto de
isquiotibiales o tendón que se lleva a través de las zonas originales de
origen e inserción del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)
y el calcaneoperoneo (LCP), usando el sistema de biotenodesis
de Arthrex (Naples, FL, 2003). Esto permite una reconstrucción
anatómica con buena isometría y sin efecto de tenodesis. Esto puede
intensificarse mediante un colgajo invertido de periostio peroneo o
del retináculo extensor.

Técnicas quirúrgicas frecuentes

para el tratamiento de la inestabilidad
lateral crónica del tobillo
La reparación anatómica puede consistir en lo siguiente:
• Imbricación de los ligamentos laterales del tobillo (procedimiento
de Broström) (fig. 41.1).
• Aumento de la reparación de Broström con retináculo extensor
(modificación de Gould) (fig. 41.2).
• Biotenodesis con aloinjerto (Arthrex): procedimiento de tipo
Broström usando aloinjerto de tendón del tibial anterior o isquio­
tibiales si hay poco tejido local (fig. 41.3).
• Colgajo perióstico invertido de periostio peroneo para aumentar
la reconstrucción previa del ligamento con el procedimiento de
Broström.
En general, las técnicas de reparación anatómica han producido
mejores resultados que las técnicas de tenodesis (p. ej., Watson-Jones
o Chrisman Snook). Un estudio comparativo comunicó un 80% de
resultados de buenos a excelentes con reconstrucción anatómica y
un 33% de resultados de buenos o excelentes con el procedimiento
de Evans (Krips et al. 2002).
Se suele realizar la artroscopia para identificar y tratar trastornos
intraarticulares, como lesiones astragalinas osteocondrales, pinza­
Fig. 41.3  Procedimiento de biotenodesis con aloinjerto de tipo Bros-
tröm usando aloinjerto de tendón del tibial anterior o isquiotibiales.
A, Incisión cutánea. B, Reconstrucción con injerto de tendón con tornillo
interferencial de tenodesis para fijar en el sitio. C, Refuerzo de la repa-
ración mediante retináculo extensor.
miento, cuerpos libres, osículos dolorosos, adherencias y osteofitos.
Se han desarrollado técnicas artroscópicas para la reparación y
reconstrucción de tendones (Lui 2007).
Independientemente de la técnica quirúrgica, la movilización
precoz y la rehabilitación funcional han demostrado producir
mejores resultados que 4-6 semanas de inmovilización (de Vries
et al. 2009).
Se ha demostrado que los protocolos agresivos son seguros y
han reducido considerablemente el tiempo de vuelta al deporte
(Miyamoto et al. 2104).
El Protocolo de rehabilitación 41.1 muestra un protocolo de
rehabilitación postoperatoria después de reconstrucción tipo Bros­
tröm del ligamento.

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PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN 41.1    Tras reconstrucción del ligamento del tobillo de Broström
modificada
Protocolo de Hamilton modificado
Días 0-4
• Coloque el tobillo en flexión dorsal neutra en una bota de marcha
que se puede quitar y dé el alta al paciente con carga del peso
según tolerancia (CPST) con la bota y muletas.
• Elevación máxima y crioterapia.
• Retire muletas a los 7 a 10 días, bota de marcha solo
con CPST.
Días 4-7
• Progrese en la CPST con bota de marcha que se puede quitar
y retire muletas el día 7 a 10.
Semana 4
• Retire bota de marcha a las 4 a 6 semanas.
• Aplique entablillado inflable para protección, para llevar durante
6 a 8 semanas después de la cirugía.
• Comience ejercicios suaves de amplitud de movimientos
del tobillo.
• Comience ejercicios isométricos de fortalecimiento peroneo.
• Evite la aducción e inversión del tobillo hasta las 6 semanas
del postoperatorio.
• Comience bicicleta estática y natación ligera.
BIBLIOGRAFÍA
La bibliografía completa está disponible en https://expertconsult.
inkling.com/.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hale SA, Hertel J, Olmsted-Kramer LC. The effect of a 4-week comprehensive reha­
bilitation program on postural control and lower extremity function in indivi­
duals with chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:303-311.
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41  Inestabilidad crónica del tobillo 277
Semana 6
• Comience actividades propioceptivas/de equilibrio.
• Equilibrio unilateral en intervalos de tiempo.
• Equilibrio unilateral con claves visuales.
• Equilibrio sobre una pierna cogiendo #2 pelotas pliométricas.
• Tabla deslizante, aumentando la distancia.
• Actividad en Fitter, cogiendo una pelota.
• Salto bilateral de un lado a otro (progrese a unilateral).
• Salto bilateral de delante hacia atrás (progrese a unilateral).
• Patrones diagonales de salto.
• Footing en minicama elástica.
• Prensa y rebote de la pierna en lanzadera, bilateral y unilateral.
• Deceleración positiva, eversiones del tobillo, Kin-Com.
• La rehabilitación completa de los peroneos es esencial.
• Los bailarines deberían realizar ejercicios peroneos en flexión
plantar completa, la posición funcional en estos deportistas.
• Los ejercicios de descarga en piscina pueden ser beneficiosos
precozmente en la rehabilitación.
• Los bailarines deberían realizar ejercicios de flexión plantar/
eversión con un cinturón con peso (1-10 kg).
Semanas 8-12
• El paciente puede reanudar el baile o la actividad deportiva si la
fuerza peronea es normal y simétrica con el miembro no afectado.
Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Broström procedure for
lateral instability. Foot Ankle. 1993;1:1.
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ters in patients with chronic ankle instability: a randomized controlled trial.
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