BONO DE ATENCION GES (Web)

RUT Contratante : 10.374.586-1 Nombre : RODRIGO AUGUSTO BARRAZA ROJAS

RUT Beneficiario : 10.374.586-1 Nombre : RODRIGO AUGUSTO BARRAZA ROJAS
Plan : V+28000322 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 27/07/2022 82897654
VIVO + 2800 322 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
09.03.002 0 CONSULTA O CONTROL POR PSICÓLOGO 1 $22,630 $22,630 $0 $0

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 76.567.110-8 A Pagar Afiliado $0 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
REDGESAM S.A 10.374.586-1
RUT Facturador : 76.567.110-8 Forma de Pago
REDGESAM S.A
Firma Solicitante

$22,630 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 130611 / WEBPAY / MAFUGO01 / LWeb / 32 / O / XB / 82897654 / CAJA / 76567110-8 / REDGESAM S.A / PRESTADOR

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RUT Beneficiario : 10.374.586-1 Nombre : RODRIGO AUGUSTO BARRAZA ROJAS
Plan : V+28000322 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 27/07/2022 82897654
VIVO + 2800 322 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
09.03.002 0 CONSULTA O CONTROL POR PSICÓLOGO 1 $22,630 $22,630 $0 $0

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REDGESAM S.A 10.374.586-1
RUT Facturador : 76.567.110-8 Forma de Pago
REDGESAM S.A
Firma Solicitante

$22,630 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 130611 / WEBPAY / MAFUGO01 / LWeb / 32 / O / XB / 82897654 / CAJA / 76567110-8 / REDGESAM S.A / BENEFICIARIO