Ps.

XXXXXXXXXXXXX
TP. XXXXXXXXXX
Celular XXXXXX

ASENTIMIENTO INFORMADO
CONSULTA PARTICULAR

FECHA xxxxxxxxxxxx HISTORIA CLINICA No. xxxxxxxxxxxx

Yo, xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, identificada con xxxxxxxxxxxxx manifestó mi

aceptación de la intervención ofrecida por la Psicóloga xxxxxxxxxxxxxxx.

Expreso que me han sido explicada las condiciones generales del servicio que voy
recibir.

Tengo conocimiento y acepto que la intervención psicológica que será atendida por
la psicóloga xxxxxxxxxxxxxxxxx, identificada con documento de identidad
xxxxxxxxxxx expedida en Bogotá, y TP. xxxxxxx expedida por xxxxxxxxxxxxx, está
dirigida al acompañamiento e intervención psicológica en mi beneficio.

En forma expresa manifiesto que he leído y comprendido este documento en su

totalidad y, en consecuencia, acepto su contenido y las consecuencias que dé él se
deriven. Así mismo autorizo la grabación de voz de la entrevista, la cual será
eliminada después de levantar la historia clínica.

Nombre y apellidos completos de la menor: Firma FECHA

Año Mes Día

Nombre y apellidos completos del Profesional Firma FECHA

Año Mes Día

Asistencial:
Ps. XXXXXXXXXXXXX
TP. XXXXXXXXXX
Celular XXXXXX