DECLARACION JURADA

1 Yo, declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad.
DATOS GENERALES
2 Nombres y apellidos:
3 Registro / DNI:
4 Su lugar de ubicación actual es:
5 Fecha:
6 contrato :
7 contratista
8 servicio que brinda :
DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda)
6 ¿Qué edad tiene Ud.?
7 ¿Es Ud. diabético? SI
8 ¿Es Ud. hipertenso? SI
9 ¿Tiene usted alguna enfermedad al corazón por la cual recibe tratamiento? SI
10 ¿Tiene usted alguna enfermedad a los pulmones por la que recibe tratamiento? SI
11 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? SI

12 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento con corticoides: Prednisona, dexametasona,

metilprednisolona, hidrocortisona? SI

DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO

13 ¿ Ha viajado usted a a alguna zona donde existe Coronavirus en los últimos 14 días? SI
14 Ha estado usted en contacto con algún caso sospechoso ó confirmado de Coronavirus? SI
Indiquenos, si actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas:
Tos SI
Dolor de garganta SI
Dificultad para respirar SI
Congestión Nasal SI
15
Fiebre (Temperatura mayor a 38°) SI
Alteración de olfato y/o gusto SI
Otros síntomas SI
Temperatura registrada al monento de partir
Saturación de oxígeno al momento de partir
 AÑOS
NO
NO
NO
NO
NO

NO

NO
NO

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO