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Neurología clínica y neuroanatomía. Un enfoque basado en la localización, 2e

CAPÍTULO 9: Tallo encefálico y pares craneales

PERSPECTIVA GENERAL DE LA ANATOMÍA DEL TALLO ENCEFÁLICO
Los tres niveles del tallo encefálico de la parte superior a la inferior son: mesencéfalo, protuberancia anular (puente de Varolio) y bulbo raquídeo. El
mesencéfalo se encuentra justo por debajo de los tálamos bilaterales, y el bulbo raquídeo tiene una transición en posición inferior hacia la médula
espinal cervical. Expresado de manera más sencilla, el tallo encefálico se considera una “médula espinal para la cabeza y el cuello”: del mismo modo
que la médula espinal tiene información sensorial aferente e información motora eferente para las extremidades y el torso, el tallo encefálico tiene
información sensorial aferente e información motora eferente para la cabeza y el cuello. Sin embargo, además de información sensorial somática, el
tallo encefálico también recibe información sensorial vestibular, auditiva, del gusto y visceral. Sus funciones motoras incluyen el control de la
musculatura ocular, pupilar, facial, laríngea, faríngea y visceral (figuras 9–1 y 9–2).

Figura 9–1

Esquema de la anatomía del tallo encefálico. A. Vista posterior del tallo encefálico con el cerebelo extirpado, que revela las ubicaciones de los
núcleos de los pares craneales. B­E. Cortes axiales que demuestran las ubicaciones de los núcleos de los pares craneales, y los pares craneales que
salen en el mesencéfalo (B), la parte superior de la protuberancia anular (puente de Varolio) (C), la parte media de esta última ( D ) y el bulbo raquídeo
(E). Reproducida con autorización de Waxman S: Clinical Neuroanatomy, 27th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2013.

Figura 9–2

Esquema de las localizaciones de los núcleos de los pares (nervios) craneales. Los núcleos motores de los CN que inervan músculo
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esquelético son mediales (CN 3, 4, 6 y 12). Los núcleos motores de los CN que inervan músculo branquial son más laterales (CN 5 [motor de los
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músculos de la masticación], CN 7, CN 9, CN 10). Los núcleos de los nervios craneales sensitivos somáticos y sensitivos especiales son más laterales (NC
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5 y 8). CN, pares craneales (cranial nerves); LT, tacto ligero (light touch); P/T, dolor/temperature (pain/temperature).
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Figura 9–2

Esquema de las localizaciones de los núcleos de los pares (nervios) craneales. Los núcleos motores de los CN que inervan músculo
esquelético son mediales (CN 3, 4, 6 y 12). Los núcleos motores de los CN que inervan músculo branquial son más laterales (CN 5 [motor de los
músculos de la masticación], CN 7, CN 9, CN 10). Los núcleos de los nervios craneales sensitivos somáticos y sensitivos especiales son más laterales (NC
5 y 8). CN, pares craneales (cranial nerves); LT, tacto ligero (light touch); P/T, dolor/temperature (pain/temperature).

A fin de comprender el tallo encefálico, se requiere definir un marco general que permita precisar qué hay ahí y dónde está. En lo que respecta a qué
hay en el tallo encefálico, hay cinco categorías generales de estructuras:

1.  Las vías motoras descendentes para las extremidades y el torso (fascículos corticoespinales; véase Fascículos corticoespinales, en el capítulo
4)

2.  Las vías somatosensitivas ascendentes desde las extremidades y el torso (columnas dorsales y fascículos espinotalámicos; véase Fascículos
anterolaterales [espinotalámicos], en el capítulo 4)

3.  Los núcleos de los pares (nervios) craneales y las estructuras relacionadas. Los núcleos de los nervios craneales son conjuntos de cuerpos
celulares cuyos axones dan origen a los pares craneales. Antes de que los nervios craneales salgan del tallo encefálico, sus fibras se denominan
fascículos.

4.  Conexiones con el cerebelo (pedúnculos cerebelosos; véase Pedúnculos cerebelosos, en el capítulo 8)

5.  El sistema reticular activador y las vías de proyección específicas para transmisor ascendentes: sustancia negra (dopamina), locus coeruleus
(norepinefrina), núcleos del rafe mediano (serotonina), núcleos pedunculopontinos (acetilcolina)

Como puntos de orientación para dónde están las estructuras en el tallo encefálico, los principios que siguen se aplican a los tres niveles del tallo
encefálico (figura 9–1):

Los fascículos corticoespinales corren en la cara anterior (ventral) del tallo encefálico.

Las vías somatosensitivas para las extremidades y el torso se mueven un poco a lo largo de su ascenso, pero más a menudo se encuentran en
posición posterior (dorsal) dentro del tallo encefálico (con excepción de la parte media del bulbo raquídeo, donde los lemniscos mediales están
en posición medial y se extienden en dirección anterior; véase Vías de la columna dorsal: el lemnisco medial, en el capítulo 4).

Todos los núcleos de los pares craneales se encuentran en posición posterior (dorsal).

En general, los núcleos de los pares craneales (CN, craneal nerve) motores están más cerca de la línea media, y sus pares craneales surgen en
posición medial/anterior (el par craneal 4 es una excepción por cuanto sale en posición posterior).

Los núcleos de los pares craneales motores que inervan el músculo esquelético están en la línea media: los pares craneales 3, 4 y 6 (que
inervan los músculos extraoculares) y par craneal 12 (que inerva los músculos de la lengua).

Los núcleos de los pares craneales motores que inervan los músculos branquiales tienen posición más lateral: par craneal 5 (músculos
de la mandíbula), par craneal 7 (músculos faciales) y pares craneales 9 y 10 (músculos de la laringe/faringe).
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CAPÍTULO 9: Tallo encefálico y pares craneales, Page 2 / 14
Todos los núcleos de los pares craneales sensoriales y sensoriales especiales se encuentran en posición más lateral que los núcleos de los
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pares craneales motores: núcleos sensoriales del par craneal 5, núcleos vestibulares y cocleares (par craneal 8) y núcleo solitario (para la
sensación del gusto y visceral).
 posición medial/anterior (el par craneal 4 es una excepción por cuanto sale en posición posterior).
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Los núcleos de los pares craneales motores que inervan el músculo esquelético están en la línea media: los pares craneales 3, 4 y 6 (que
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inervan los músculos extraoculares) y par craneal 12 (que inerva los músculos de la lengua).

Los núcleos de los pares craneales motores que inervan los músculos branquiales tienen posición más lateral: par craneal 5 (músculos
de la mandíbula), par craneal 7 (músculos faciales) y pares craneales 9 y 10 (músculos de la laringe/faringe).

Todos los núcleos de los pares craneales sensoriales y sensoriales especiales se encuentran en posición más lateral que los núcleos de los
pares craneales motores: núcleos sensoriales del par craneal 5, núcleos vestibulares y cocleares (par craneal 8) y núcleo solitario (para la
sensación del gusto y visceral).

Todos los pedúnculos cerebelosos surgen de la parte posterior/dorsal del tallo encefálico (lógicamente, porque el cerebelo está detrás del tallo
encefálico).

Las vías de proyección específicas para neurotransmisor, ascendentes, se encuentran en todo el tallo encefálico, pero el sistema reticular
activador involucrado en el mantenimiento del despertamiento y la conciencia reside en la parte superior de la protuberancia anular (puente de
Varolio) y el mesencéfalo.

Núcleos de los pares craneales

Los 12 pares craneales se dividen en tres grupos de cuatro que corresponden en su mayor parte a los tres niveles del tallo encefálico, con algunas
excepciones que se resaltan con asteriscos:

Mesencéfalo: 1*­2­3­4

Protuberancia anular (puente de Varolio): 5*­6­7­8*

Bulbo raquídeo: 9­10­11*­12

Las excepciones son las siguientes:

El par craneal 1 y el par craneal 11 no se conectan con el tallo encefálico.

El par craneal 5 tiene núcleos en los tres niveles del tallo encefálico (aunque sus fibras entran al nivel de la protuberancia anular [puente de
Varolio] como se esperaría a partir del esquema de esta última = 5*­6­7­8*; véase Nervio trigémino (par craneal 5), en el capítulo 13).

Para el par craneal 8, los núcleos vestibulares están en el bulbo raquídeo, y los núcleos cocleares, en la unión pontobulbar.

El par craneal 2 puede considerarse una excepción parcial: aunque las proyecciones principales del par craneal 2 son las vías visuales, que no se
proyectan hacia el tallo encefálico (véase Anatomía de la vía visual, en el capítulo 6), el extremo aferente del reflejo de las pupilas a la luz se
comunica por medio del par craneal 2 al mesencéfalo, como se esperaría por el esquema mesencéfalo = 1*­2­3­4.

Pedúnculos cerebelosos

Los tres pedúnculos cerebelosos casi corresponden a los tres niveles del tallo encefálico, con una excepción (punto 3, abajo; véase la figura 8–3).

1.  Los pedúnculos cerebelosos inferiores conectan el bulbo raquídeo con el cerebelo.

2.  Los pedúnculos cerebelosos medios conectan la protuberancia anular (puente de Varolio) con el cerebelo.

3.  Si bien las cosas habrían sido más simples si los pedúnculos cerebelosos superiores se conectaran al mesencéfalo para emitir un par de
pedúnculos cerebelosos por cada nivel del tallo encefálico, los pedúnculos cerebelosos superiores conectan el cerebelo con la parte superior de la
protuberancia anular (puente de Varolio) (en su trayectoria hacia las conexiones con el mesencéfalo y el tálamo).

Riego arterial del tallo encefálico

El riego vascular del tallo encefálico corresponde a sus tres niveles, con un par de arterias circunferenciales por cada nivel del tallo encefálico (figura
9–3):

1.  Arterias cerebelosas superiores (SCA, superior cerebellar arteries) para el mesencéfalo (aunque las arterias cerebrales posteriores [PCA, posterior
cerebral arteries] riegan la parte superior del mesencéfalo)
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2.  Arterias cerebelosas anteroinferiores (AICA, anterior inferior cerebellar arteries) para la protuberancia anular (puente de Varolio)
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3.  Arterias cerebelosas posteroinferiores (PICA, posterior inferior cerebellar arteries) para el bulbo raquídeo
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El riego vascular del tallo encefálico corresponde a sus tres niveles, con un par de arterias circunferenciales por cada nivel del tallo encefálico (figura
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9–3):

1.  Arterias cerebelosas superiores (SCA, superior cerebellar arteries) para el mesencéfalo (aunque las arterias cerebrales posteriores [PCA, posterior
cerebral arteries] riegan la parte superior del mesencéfalo)

2.  Arterias cerebelosas anteroinferiores (AICA, anterior inferior cerebellar arteries) para la protuberancia anular (puente de Varolio)

3.  Arterias cerebelosas posteroinferiores (PICA, posterior inferior cerebellar arteries) para el bulbo raquídeo

Figura 9–3

Esquema del riego arterial del tallo encefálico. A. Vista anterior del tallo encefálico que demuestra el sistema vertebrobasilar y vasos
circunferenciales (arterias cerebelosas superiores, arterias cerebelosas anteroinferiores, arterias cerebelosas posteroinferiores). B­E. Cortes axiales
que demuestran el riego sanguíneo del tallo encefálico al nivel del mesencéfalo (B), la protuberancia anular (puente de Varolio) (C), la parte superior
del bulbo raquídeo ( D ) y la parte inferior del bulbo raquídeo (E). Reproducida con autorización de Martin J: Neuroanatomy Text and Atlas, 4th ed. New
York, NY: McGraw Hill; 2012.

La palabra “cerebelosa” aparece en el nombre de todas estas arterias porque no sólo riegan el tallo encefálico, sino también el cerebelo en posición
posterior a él. Por lo general, las arterias cerebelosas superiores y las arterias cerebelosas anteroinferiores surgen de la arteria basilar, y las arterias
cerebelosas posteroinferiores a partir de las arterias vertebrales. La arteria espinal anterior surge de las arterias vertebrales, y riega la parte medial del
bulbo raquídeo y la parte anterior de la médula espinal. Al nivel de la protuberancia anular (puente de Varolio) y el mesencéfalo, la arteria basilar de la
línea media riega la parte medial del tallo encefálico por medio de ramas penetrantes.

En los cuadros 9–1, 9–2, 9–3 y 9–4 se resumen las estructuras del tallo encefálico (cuadro 9–1), los extremos aferente y eferente de los reflejos del tallo
encefálico (cuadro 9–2), las funciones de los pares craneales, los núcleos asociados, y los agujeros de entrada y de salida al cráneo (cuadro 9–3), y los
núcleos de los pares craneales (cuadro 9–4). Los pares craneales individuales y sus vías asociadas se comentan con mayor detalle en los capítulos 10,
11, 12, 13 y 14.

Cuadro 9–1
Estructuras del tallo encefálico.

Riego Pedúnculos Proyecciones

Núcleos de los pares craneales
sanguíneo cerebelosos ascendentes

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Mesencéfalo PCA/SCA/basilar Núcleos pretectales (CN 2) Sistema reticular activador
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Núcleos de Edinger­Westphal (CN 3) Sustancia negra (dopamina)
En los cuadros 9–1, 9–2, 9–3 y 9–4 se resumen las estructuras del tallo encefálico (cuadro 9–1), los extremos aferente y eferente de los reflejos del tallo
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encefálico (cuadro 9–2), las funciones de los pares craneales, los núcleos asociados, y los agujeros de entrada y de salida al cráneo (cuadro 9–3), y los
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núcleos de los pares craneales (cuadro 9–4). Los pares craneales individuales y sus vías asociadas se comentan con mayor detalle en los capítulos 10,
11, 12, 13 y 14.

Cuadro 9–1
Estructuras del tallo encefálico.

Riego Pedúnculos Proyecciones

Núcleos de los pares craneales
sanguíneo cerebelosos ascendentes

Mesencéfalo PCA/SCA/basilar Núcleos pretectales (CN 2) Sistema reticular activador

Núcleos de Edinger­Westphal (CN 3) Sustancia negra (dopamina)

Núcleos del nervio motor ocular común Núcleos del rafe mediano
(CN 3) (serotonina)

Núcleos del nervio troclear (patético)
(CN 4)

Núcleos mesencefálicos del CN 6

Protuberancia anular AICA/basilar Superior Núcleos motores y sensoriales Sistema reticular activador

(puente de Varolio) principales del CN 5

Núcleos del nervio motor ocular externo Locus coeruleus
(CN 6) (norepinefrina)

Medio Núcleos del nervio facial (CN 7) Núcleos pedunculopontinos

(acetilcolina)

Núcleos salivales superiores (CN 7) Núcleos del rafe mediano
(serotonina)

Núcleos del nervio coclear en la unión
pontobulbar (CN 8)

Bulbo raquídeo PICA/arterias Inferior Fascículo espinal/núcleos del CN 5 Núcleos del rafe mediano

vertebrales (serotonina)

Núcleos vestibulares (CN 8)

Núcleo del fascículo solitario (CN 7, 9 y
10)

Núcleos salivales inferiores (CN 9)

Núcleo ambiguo (CN 9 y 10)

Núcleos del nervio hipogloso (CN 12)

AICA, arteria cerebelosa anteroinferior; CN, par craneal; PICA, arteria cerebelosa posteroinferior; SCA, arteria cerebelosa superior.

Cuadro 9–2
Reflejos del tallo encefálico.
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Pares craneales

Aferentes Eferentes
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AICA, arteria cerebelosa anteroinferior; CN, par craneal; PICA, arteria cerebelosa posteroinferior; SCA, arteria cerebelosa superior.

Cuadro 9–2
Reflejos del tallo encefálico.

Pares craneales

Aferentes Eferentes

Pupilar CN 2 CN 3

Maseterino CN 5 CN 5

Corneal CN 5 CN 7

Oculocefálico CN 8 CN 3, 4 y 6

Nauseoso CN 9 CN 10

CN, par craneal (craneal nerve).

Cuadro 9–3
Funciones de los pares craneales, núcleos del tallo encefálico, y agujeros del cráneo asociados.

Núcleos del
Sensorial Sensorial Sensorial Agujero
Par craneal Motor somático Motor visceral tallo
somático especial visceral de salida
encefálico

CN 1 (olfatorio) Olfato Lámina

cribosa

CN 2 (óptico) Visión Núcleos Canal

pretectales óptico
(mesencéfalo)

CN 3 (motor Recto superior Núcleo del Seno

ocular común) nervio ocular cavernoso
común → fisura
orbitaria
superior

Recto inferior Núcleo de
Edinger­
Westphal
(mesencéfalo)

Recto medial

Oblicuo inferior

Elevador de los
párpados
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Constrictores de la
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pupila
 Recto medial
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Oblicuo inferior

Elevador de los
párpados

Constrictores de la
pupila

CN 4 (troclear) Oblicuo superior Núcleo del Seno

nervio troclear cavernoso
(mesencéfalo) → fisura
orbitaria
superior

CN 5 (trigémino) Músculos de la Cara Núcleo Oftálmico

masticación (temporal, mesencefálico (V1):
masetero, pterigoideos) del CN 5
(mesencéfalo)

Vientre anterior del 2/3 Núcleo Seno

digástrico anteriores sensorial cavernoso
de la lengua principal del → fisura
CN 5 orbitaria
(protuberancia superior
anular [puente
de Varolio])

Tensor del velo del Duramadre Núcleo motor Maxilar

paladar (compartido del CN 5 (V2):
con el CN (protuberancia
10) anular [puente
de Varolio])

Tensor del tímpano Seno
cavernoso
→ foramen
redondo
mayor
(agujero
mayor)

Milohioideo Mandibular
(V3):
agujero
oval

CN 6 (motor Recto lateral Núcleo del Seno

ocular externo) nervio motor cavernoso
ocular externo → fisura
(protuberancia orbitaria
anular [puente superior
de Varolio])

CN 7 (facial) Músculos faciales Oído Gusto en los 2/3 Glándulas Núcleo del Conducto

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externo anteriores de la lagrimales nervio facial auditivo
CAPÍTULO 9: Tallo encefálico y pares craneales, lengua (protuberancia
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interno
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anular [puente
de Varolio])
 ocular externo → fisura
Universidad del Valle de México UVM
(protuberancia orbitaria
Access Provided by:
anular [puente superior
de Varolio])

CN 7 (facial) Músculos faciales Oído Gusto en los 2/3 Glándulas Núcleo del Conducto

externo anteriores de la lagrimales nervio facial auditivo
lengua (protuberancia interno
anular [puente
de Varolio])

Estapedio Glándulas Núcleo salival

nasales superior
(protuberancia
anular [puente
de Varolio])

Estilohioideo Glándulas Núcleo

submandibulares solitario
(bulbo
raquídeo)

Vientre posterior del Glándulas
digástrico sublinguales (es
decir, todas las
glándulas de la
cabeza excepto la
parótida)

CN 8 Audición Coclear (unión Conducto

(vestibulococlear) pontobulbar) auditivo
interno

Equilibrio Vestibular
(bulbo
raquídeo)

CN 9 Estilofaríngeo Oídos Gusto en el 1/3 Glándulas Cuerpo Núcleo Agujero

(glosofaríngeo) externo y posterior de la parótidas carotídeo ambiguo yugular
medio lengua (bulbo
raquídeo)

Parte Núcleo salival
posterior de inferior (bulbo
la lengua raquídeo)

Núcleo
solitario
(bulbo
raquídeo)

CN 10 (vago) Todos los músculos Faringe Gusto Vísceras torácicas Arco aórtico Núcleo Agujero

faríngeos y laríngeos, epiglotis/faringe y abdominales ambiguo yugular
excepto el milohioideo (excepto 1/3 (bulbo
(CN 5), tensor del velo distal del colon y raquídeo)
del paladar (CN 5), sistema
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estilohioideo (CN 7) y Meato genitourinario) Vísceras Núcleo motor
CAPÍTULO 9: Tallo encefálico y pares craneales,
estilofaríngeo (CN 9) auditivo torácicas y dorsal del Page 8 / 14
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externo abdominales vago (bulbo
(excepto 1/3 raquídeo)
 CN 10 (vago) Todos los músculos Faringe Gusto Vísceras torácicas Universidad del Valle de México UVM
Arco aórtico Núcleo Agujero
faríngeos y laríngeos, epiglotis/faringe y abdominales ambiguo
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excepto el milohioideo (excepto 1/3 (bulbo
(CN 5), tensor del velo distal del colon y raquídeo)
del paladar (CN 5), sistema
estilohioideo (CN 7) y Meato genitourinario) Vísceras Núcleo motor
estilofaríngeo (CN 9) auditivo torácicas y dorsal del
externo abdominales vago (bulbo
(excepto 1/3 raquídeo)
distal del
colon y
sistema
genitourinario)

Duramadre Núcleo
de la fosa solitario
posterior (bulbo
(excepto la raquídeo)
tienda)

CN 11 (accesorio) Esternocleidomastoideo Agujero

yugular

Trapecio

CN 12 (hipogloso) Músculos de la lengua Núcleo del Conducto

nervio del nervio
hipogloso hipogloso

CN, par craneal (craneal nerve).

Cuadro 9–4
Núcleos de los pares craneales (además de los nombrados con base en sus pares craneales asociados).

Nivel en el tallo encefálico Funciones Pares craneales (CN)

Núcleo de Edinger­Westphal Mesencéfalo Constricción pupilar CN 3

Núcleo salival superior Protuberancia anular (puente de Varolio) Glándulas submandibulares CN 7

Glándulas sublinguales

Glándulas lagrimales

Glándulas nasales/palatinas

Núcleo salival inferior Bulbo raquídeo Glándula parótida CN 9

Núcleo ambiguo Bulbo raquídeo Músculos laríngeos CN 9 y 10

Músculos faríngeos

Núcleo solitario Bulbo raquídeo Gusto CN 7, 9 y 10

Aferente visceral CN 9 y 10
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CN, par craneal (craneal nerve).
 nervio del nervio
hipogloso hipogloso
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CN, par craneal (craneal nerve).

Cuadro 9–4
Núcleos de los pares craneales (además de los nombrados con base en sus pares craneales asociados).

Nivel en el tallo encefálico Funciones Pares craneales (CN)

Núcleo de Edinger­Westphal Mesencéfalo Constricción pupilar CN 3

Núcleo salival superior Protuberancia anular (puente de Varolio) Glándulas submandibulares CN 7

Glándulas sublinguales

Glándulas lagrimales

Glándulas nasales/palatinas

Núcleo salival inferior Bulbo raquídeo Glándula parótida CN 9

Núcleo ambiguo Bulbo raquídeo Músculos laríngeos CN 9 y 10

Músculos faríngeos

Núcleo solitario Bulbo raquídeo Gusto CN 7, 9 y 10

Aferente visceral CN 9 y 10

CN, par craneal (craneal nerve).

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ANATOMÍA BÁSICA DEL TALLO ENCEFÁLICO
Signos cruzados por lesiones del tallo encefálico

Recuerde que los fascículos corticoespinales no cruzan sino hasta la unión cervicobulbar, las vías de la columna dorsal cruzan en el bulbo raquídeo, y
los fascículos espinotalámicos en la médula espinal (véase Fascículos anterolaterales [espinotalámicos], en el capítulo 4). Por consiguiente, en casi
todo el tallo encefálico, las lesiones causan debilidad o síntomas sensoriales contralaterales en las extremidades. Sin embargo, con excepción del par
craneal 4, todos los pares craneales se proyectan de manera ipsilateral. Por consiguiente, las lesiones unilaterales del tallo encefálico provocan
síntomas sensoriales o motores ipsilaterales en la cara, pero síntomas contralaterales en el cuerpo (signos cruzados). Por ejemplo, una lesión que
afecta la parte izquierda de la protuberancia anular (puente de Varolio) podría causar debilidad facial ipsilateral (del lado izquierdo) (par craneal 7) y
debilidad del brazo o la pierna contralaterales (del lado derecho) (fascículo corticoespinal que todavía no se cruza).

Síndromes del tallo encefálico mediales versus laterales

Como ya se comentó, los fascículos corticoespinales descendentes se encuentran en posición anterior y medial en los tres niveles del tallo encefálico,
y los núcleos de los pares craneales motores para el músculo esquelético (par craneal 3, par craneal 4, par craneal 6, par craneal 12) están en posición
posterior y medial, y sus pares craneales asociados salen en posición anterior y medial (con excepción del par craneal 4, el único par craneal que sale
en posición posterior) (figura 9–4). Los núcleos de los pares craneales sensoriales y sensoriales especiales se encuentran en posición dorsolateral en
el tallo encefálico. Por consiguiente, las lesiones de la parte medial del tallo encefálico causan predominantemente síntomas y signos motores,
mientras que las lesiones de la parte dorsolateral originan síntomas y signos sensoriales y sensoriales especiales. Como los pedúnculos cerebelosos
están ubicados en las caras dorsal/dorsolateral del tallo encefálico (y el cerebelo se encuentra en posición justo posterior a éste y es regado por las
mismas arterias circunferenciales), las enfermedades de la parte dorsolateral del tallo encefálico pueden causar síntomas cerebelosos (p. ej., ataxia,
náuseas o vómito; véase Método para el diagnóstico de ataxia, en el capítulo 8).
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CAPÍTULO 9: Tallo encefálico y pares craneales, Page 10 / 14
Figura 9–4
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Imagen por resonancia magnética ponderada por difusión axial de infarto medial y lateral del bulbo raquídeo. A. Infarto de la parte
en posición posterior) (figura 9–4). Los núcleos de los pares craneales sensoriales y sensoriales especiales se encuentran en posición dorsolateral en
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el tallo encefálico. Por consiguiente, las lesiones de la parte medial del tallo encefálico causan predominantemente síntomas y signos motores,
mientras que las lesiones de la parte dorsolateral originan síntomas y signos sensoriales y sensoriales especiales. Como los pedúnculos cerebelosos
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están ubicados en las caras dorsal/dorsolateral del tallo encefálico (y el cerebelo se encuentra en posición justo posterior a éste y es regado por las
mismas arterias circunferenciales), las enfermedades de la parte dorsolateral del tallo encefálico pueden causar síntomas cerebelosos (p. ej., ataxia,
náuseas o vómito; véase Método para el diagnóstico de ataxia, en el capítulo 8).

Figura 9–4

Imagen por resonancia magnética ponderada por difusión axial de infarto medial y lateral del bulbo raquídeo. A. Infarto de la parte
medial izquierda del bulbo raquídeo. B . Infarto de la parte lateral izquierda del bulbo raquídeo.

En el bulbo raquídeo, por ejemplo, el esquema para recordar los núcleos de los pares craneales importantes es “9­10­11*­12”, pero es necesario
eliminar el par craneal 11 (una excepción), y añadir el núcleo espinal del par craneal 5 (sensación de dolor y temperatura en la cara; véase Nervio
trigémino [par craneal 5], en el capítulo 13) y los núcleos vestibulares del par craneal 8. El par craneal 12 inerva el músculo esquelético y, así, sus
núcleos se encuentran en posición medial; el par craneal 12 bilateral sale en posiciones anterior y medial. Los núcleos motores branquiales vinculados
con el par craneal 9 y el par craneal 10 son laterales a los núcleos del par craneal 12. Los núcleos sensoriales (núcleo espinal del par craneal 5; véase
Nervio trigémino [par craneal 5], en el capítulo 13) y los núcleos sensoriales especiales (núcleos vestibulares [par craneal 8]) del bulbo raquídeo son
laterales a los núcleos del par craneal 9 y el par craneal 10. Por tanto, el infarto unilateral de la parte medial del bulbo raquídeo causa debilidad
ipsilateral de la lengua (par craneal 12) y debilidad de la extremidad contralateral (debido a afección del fascículo corticoespinal que todavía no cruza).
En contraste, el infarto de la parte lateral del bulbo raquídeo causa pérdida ipsilateral de la sensación de dolor/temperatura en la cara (fascículo
espinal y núcleo del par craneal 5) y pérdida de la sensación de dolor/temperatura contralateral en las extremidades (debido a la afección del fascículo
anterolateral que ya cruzó), así como vértigo (núcleos vestibulares), náuseas/vómito y ataxia (pedúnculo cerebeloso inferior y cerebelo), disartria y
disfagia (núcleo ambiguo), y síndrome de Horner ipsilateral (vía oculosimpática descendente; véase Dilatación pupilar alterada, en el capítulo 10). Esta
constelación de hallazgos en el infarto bulbar lateral se denomina síndrome de Wallenberg. El infarto de la parte medial del bulbo raquídeo es
causado por un accidente cerebrovascular en el territorio de la arteria espinal anterior, y el infarto medular lateral es causado por un accidente
cerebrovascular en el territorio de las arterias cerebelosas posteroinferiores, a menudo provocado por la enfermedad de la arteria vertebral.

Cuando los síndromes del tallo encefálico dependen de un accidente cerebrovascular, un síndrome lateral generalmente sugiere oclusión de una
arteria circunferencial (arterias cerebelosas superiores, arterias cerebelosas anteroinferiores, arterias cerebelosas posteroinferiores), mientras que
un síndrome medial por lo general sugiere oclusión de una rama penetrante del sistema vertebrobasilar (o la arteria espinal anterior al nivel del bulbo
raquídeo). Desde el punto de vista fisiopatológico, una oclusión distal de una arteria circunferencial puede sugerir que el mecanismo es embolia,
mientras que un accidente cerebrovascular más medial en el territorio de una rama penetrante proveniente de una de las arterias vertebrales o la
arteria basilar sugiere aterosclerosis (véase Aterosclerosis y enfermedad tromboembólica como causa de accidente cerebrovascular isquémico, en el
capítulo 19).

Síndrome basilar superior

La oclusión en la parte alta de la arteria basilar puede afectar el mesencéfalo o el territorio PCA de los hemisferios cerebrales en uno o en ambos lados.
La afectación del mesencéfalo puede provocar anomalías oculares como parálisis de la mirada vertical (debido a la afectación de los centros de la
mirada vertical y los núcleos de los pares craneales 3 y 4 en el mesencéfalo; véase Movimientos extraoculares II: pares craneales 3, 4 y 6, en el capítulo
11), espasmo de la convergencia, ptosis (debido a la afectación de los núcleos del par craneal 3) o retracción del párpado (debido a la afectación del
mesencéfalo dorsal; véase Mirada vertical, en el capítulo 11, que aborda el síndrome de Parinaud); alteración del nivel de conciencia (debido a la
participación del sistema de activación reticular), y alucinosis peduncular (que a menudo se presenta al paciente como versiones embellecidas de
escenas visuales existentes). El infarto del territorio de la PCA puede causar déficit del campo visual, síndromes cognitivos visuales (p. ej., síndrome de
Balint, síndrome de Anton; véase Trastornos de la cognición visual, en el capítulo 6), amnesia (debido a la afectación del lóbulo temporal medial o el
tálamo) y confusión o alteración del nivel de conciencia (debido a la participación del tálamo). Para una revisión más amplia, consulte Caplan, 1980.

Neuropatías craneales múltiples
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Un paciente que presenta múltiples neuropatías craneales puede tener un proceso que afecta el tallo del encéfalo (núcleos o fascículos de los nervios
CAPÍTULO 9: Tallo encefálico y pares craneales, Page 11 / 14
craneales); los nervios craneales a medida que atraviesan el espacio subaracnoideo (p. ej., un proceso meníngeo), la base del cráneo o la cara/cuello;
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o un proceso generalizado que afecta a los nervios periféricos (p. ej., síndrome de Guillain­Barré, véase Síndrome de Guillain­Barré, en el capítulo 27;
todos los nervios craneales son nervios periféricos excepto el par craneal 2). Los procesos que también pueden afectar múltiples músculos inervados
escenas visuales existentes). El infarto del territorio de la PCA puede causar déficit del campo visual, síndromes cognitivos visuales (p. ej., síndrome de
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Balint, síndrome de Anton; véase Trastornos de la cognición visual, en el capítulo 6), amnesia (debido a la afectación del lóbulo temporal medial o el
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tálamo) y confusión o alteración del nivel de conciencia (debido a la participación del tálamo). Para una revisión más amplia, consulte Caplan, 1980.

Neuropatías craneales múltiples

Un paciente que presenta múltiples neuropatías craneales puede tener un proceso que afecta el tallo del encéfalo (núcleos o fascículos de los nervios
craneales); los nervios craneales a medida que atraviesan el espacio subaracnoideo (p. ej., un proceso meníngeo), la base del cráneo o la cara/cuello;
o un proceso generalizado que afecta a los nervios periféricos (p. ej., síndrome de Guillain­Barré, véase Síndrome de Guillain­Barré, en el capítulo 27;
todos los nervios craneales son nervios periféricos excepto el par craneal 2). Los procesos que también pueden afectar múltiples músculos inervados
por nervios craneales pero que son causados por lesiones externas al tallo encefálico/nervios craneales incluyen trastornos de la unión
neuromuscular (miastenia grave, botulismo) y miopatías (p. ej., distrofia muscular oculofaríngea).

En un paciente con neuropatías craneales múltiples, el primer paso para localizar el sitio de la afección es determinar si el patrón de nervios craneales
comprometidos se ajusta a un patrón relacionado con una localización particular en el tallo encefálico o una ubicación particular en un agujero del
cráneo. En el tallo encefálico, los patrones comunes incluyen a los pares craneales 6 y 7 afectados juntos en el puente, y a los pares craneales 8, 9, 10
afectados juntos en la parte lateral del bulbo raquídeo. De manera habitual, las neuropatías craneales debidas a lesiones del tallo encefálico suelen
manifestarse con déficits motores o somatosensoriales contralaterales en las extremidades/torso (motores si es una lesión medial;
somatosensoriales si es una lesión lateral).

Si los nervios craneales con afectación clínica tienen núcleos en más de un nivel del tallo encefálico y el paciente no tiene déficit debajo del cuello y
conserva el nivel de conciencia, es menos probable que el trastorno se localice en el tallo encefálico.

Los patrones de las neuropatías craneales múltiples unilaterales atribuibles a una localización particular fuera del tallo encefálico son (cuadro 9–5):

Pares craneales 2, 3, 4, 6 y rama V1 del par craneal 5: vértice orbitario

Pares craneales 3, 4, 6 y ramas V1 y V2 del par craneal 5: seno cavernoso (véase Movimientos extraoculares II: pares craneales 3, 4 y 6, en el capítulo
11)

Pares craneales 5 y 6: vértice petroso (síndrome de Gradenigo, si es causado por una otitis media supurativa)

Pares craneales 5, 7, 8 (+/− pares craneales 9 y 10): ángulo pontocerebeloso

Pares craneales 7 y 8: conducto auditivo interno

Pares craneales 9, 10 y 11: agujero yugular (síndrome de Vernet; + par craneal 12 es síndrome de Collet­Sicard; + síndrome de Horner es síndrome
de Villaret)

Pares craneales 9, 10, 11, 12 o síndrome de Horner: disección carotídea

Cuadro 9–5
Síndromes de neuropatías craneales múltiples.

CN2 CN3 CN4 CN5 CN6 CN7 CN8 CN9 CN10 CN11 CN12 Horner

Vértice orbitario √ √ √ V1 √

Seno cavernoso √ √ V1 y √
V2

Vértice petroso (Gradenigo) √ √

Ángulo cerebelopontino √ √ √ (√) (√)

Conducto auditivo interno √ √

Agujero yugular (Vernet) √ √ √

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Agujero yugular/espacio
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intercondíleo (Collet­Sicard)

Espacio retrofaríngeo (Villaret) √ √ √ √ √
 Pares craneales 9, 10 y 11: agujero yugular (síndrome de Vernet; + par craneal 12 es síndrome de Collet­Sicard; + síndrome de Horner es síndrome
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de Villaret) Access Provided by:

Pares craneales 9, 10, 11, 12 o síndrome de Horner: disección carotídea

Cuadro 9–5
Síndromes de neuropatías craneales múltiples.

CN2 CN3 CN4 CN5 CN6 CN7 CN8 CN9 CN10 CN11 CN12 Horner

Vértice orbitario √ √ √ V1 √

Seno cavernoso √ √ V1 y √
V2

Vértice petroso (Gradenigo) √ √

Ángulo cerebelopontino √ √ √ (√) (√)

Conducto auditivo interno √ √

Agujero yugular (Vernet) √ √ √

Agujero yugular/espacio √ √ √ √
intercondíleo (Collet­Sicard)

Espacio retrofaríngeo (Villaret) √ √ √ √ √

CN, par craneal (craneal nerve).

Cuando las neuropatías craneales múltiples no se corresponden con una localización particular del tallo encefálico o de la base del cráneo, es preciso
considerar las siguientes localizaciones:

Meninges.

Meningitis infecciosa (bacteriana, tuberculosa, sifilítica, micótica)

Meningitis inmunomediada (p. ej., sarcoidosis, enfermedad relacionada con la IgG­4)

Neoplasia: meningitis carcinomatosa (metástasis leptomeníngea), cáncer de cabeza/cuello, diseminación perineural

Vascular: aneurisma/hemorragia subaracnoidea

Base del cráneo.

Trastornos primarios de los huesos (osteopetrosis, enfermedad de Paget)

Neoplasia de la base del cráneo: metástasis, tumores óseos primarios (p. ej., cordoma que afecta el clivus)

Cuello.

Disección carotídea

Sistema nervioso periférico.

Inmunomediada: síndrome de Guillain­Barré

Infecciosas: neuropatía diftérica, botulismo (trastorno de la unión neuromuscular, no de los nervios craneales en sí)

Los trastornos de la unión neuromuscular (p. ej., miastenia, botulismo) y las miopatías (p. ej., distrofia muscular oculofaríngea) también pueden
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causar debilidad en múltiples músculos inervados por los nervios craneales que podrían simular neuropatías craneales múltiples.
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Síndrome de enclaustramiento
 Sistema nervioso periférico.
Universidad del Valle de México UVM
Inmunomediada: síndrome de Guillain­Barré Access Provided by:

Infecciosas: neuropatía diftérica, botulismo (trastorno de la unión neuromuscular, no de los nervios craneales en sí)

Los trastornos de la unión neuromuscular (p. ej., miastenia, botulismo) y las miopatías (p. ej., distrofia muscular oculofaríngea) también pueden
causar debilidad en múltiples músculos inervados por los nervios craneales que podrían simular neuropatías craneales múltiples.

Síndrome de enclaustramiento

En el síndrome de enclaustramiento (o síndrome de desaferenciación), el paciente está despierto y consciente, pero no se puede mover o
comunicar, con excepción de parpadeo y mirada vertical. La porción del sistema reticular activador que se encarga de mantener la conciencia y el
despertar está en la parte dorsal de la protuberancia anular (puente de Varolio) (tegmento pontino) y el mesencéfalo. Las lesiones de la parte ventral
de la protuberancia anular (p. ej., trombosis de la arteria basilar, hemorragia pontina, mielinólisis pontina central) causan pérdida de la función
motora controlada por la protuberancia anular (lo que da por resultado cuadriplejia, debilidad facial bilateral, parálisis de la mirada horizontal), pero
el paciente aún puede estar despierto y es capaz de parpadear y mirar verticalmente si la parte dorsal de la protuberancia anular, el mesencéfalo y las
estructuras que se encuentran por arriba de él (esto es, tálamos, hemisferios cerebrales) están preservadas. (En la trombosis basilar, estas regiones
pueden recibir su riego mediante flujo colateral por medio de las arterias comunicantes posteriores a la circulación posterior distal a la oclusión). Es
importante distinguir entre estado de enclaustramiento y coma, porque el paciente con estado de enclaustramiento se encuentra consciente, en tanto
que el paciente que está en coma se halla inconsciente.

REFERENCIA

Caplan  LR. Top of the basilar syndrome. Neurol  1980;30:72–79.

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