ASPECTOS CLÍNICOS Y

MANEJO DEL DENGUE

Jimmy Damián Mateo Pacora

Médico infectólogo
AGENDA

• Introducción
• Generalidades
• Fases del dengue
• Directrices
• Clasificación
• Tratamiento
• ¿Qué nos dice la evidencia?
• Caso clínico
INTRODUCCIÓN

• Es una enfermedad febril y aguda, transmitida por los mosquitos Aedes; se considera la
virosis humana transmitida por artrópodos más importante.

• Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica La infección puede cursar de forma

asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio, que incluye manifestaciones
graves y no graves.

• El tratamiento es relativamente simple, barato y muy eficaz para salvar vidas, siempre y
cuando se intervenga de manera correcta y oportuna

Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. The global distribution and burden of dengue. Nature. 2013;496(7446):504-7
Rigau-Pérez JG, Clark GG, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ, Vorndam AV. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet. 1998;352(9132):971-7
GENERALIDADES

• El virus del dengue es un flavivirus

• Cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4)

• Transmitida por aedes aegypti

• Periodo de incubación: 4-10 días Genomic RNA

Capsid

• Tres fases: febril, crítica y de recuperación M protein

Envelope
E protein

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FASES DEL DENGUE

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GUÍAS, DIRECTRICES: INTERNACIONALES
GUÍAS, DIRECTRICES: NACIONALES
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Fiebre del dengue (FD)

Dengue
Fiebre hemorrágica del
Dengue grave
dengue (FHD)

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CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DENGUE ± signos de alarma DENGUE SEVERO

Dengue Probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

Viven / viajó a áreas • Dolor espontáneo o lleva al:
endémicas de dengue. provocado de abdomen • Choque(SCD)
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
• Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos y distréss
- Nausea, vómitos • Acumulación clínica de fluidos respiratorio
- Exantema • Sangrado de mucosas 2. Sangrado severo
- Cefalea • Letargia; irritabilidad Según evaluación del clínico
- Mialgias y artralgias • Hepatomegalia >2cm 3. Daño severo de órgano/s
-Test del torniquete + • Laboratorio: Aumento del ▪ Hígado: AST o ALT>=1000
Leucopenia
- Cualquier signo de
Hto. junto con rápida caída ▪ SNC: Alteración del sensorio
alarma de las plaquetas ▪ Corazón y otros órganos
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido) * Requiere observación estricta e intervención médica
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Edición corregida. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2022.
DENGUE GRAVE

• Si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular la hipovolemia no se trata

oportunamente, la condición del paciente con dengue puede evolucionar a choque

Presión diferencial o presión

del pulso, es ≤ 20 mmhg

Pulso es rápido y débil o

SHOCK HIPOVOLÉMICO
filiforme

Dos de los signos de mala

perfusión capilar

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ALGORITMO MANEJO DENGUE

Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirosis. Washington, D.C. : OPS; 2016
ALGORITMO MANEJO DENGUE
MANEJO Y TRATAMIENTO

CLASIFICACION
DE PACIENTES

A B C
DINÁMICA
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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú; Resolución Ministerial N.° 071-2017-MINSA
Grupo A: Caso de Dengue sin signos de alarma

➢ Tratamiento ambulatorio
➢ Los que beben apropiadamente
➢ Los que orinan normalmente por lo menos una vez c/6 horas
➢ Los que no presentan ningún signo de alarma (especialmente el día de la defervescencia)
➢ Los que no tienen condiciones asociadas
➢ Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y aparición
de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica

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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú; Resolución Ministerial N.° 071-2017-MINSA
➢ Reposo

➢ Ingerir líquidos abundantes por la vía oral

• Adultos promedio: 6 vasos de 250 mL o más al día

➢ Tratamiento sintomático
➢ Paracetamol
➢ Medios físicos

➢ Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú; Resolución Ministerial N.° 071-2017-MINSA
 GRUPO B1: Remisión a unidad de dengue por
condición asociada
Deben ser observados y tratados en el primer nivel de atención y evaluados diariamente en las salas de dengue
(ubicadas en el 1er nivel de atención) mientras dura la fiebre y hasta 72h después de finalizada esta

Iniciar hidratación
• Lactante (si no tolera la VO)
• Adulto mayor
CONDICIONES
• DM2, ERCT, HTA, cardiopatías Líquidos Soluciones isotónicas IV
ASOCIADAS • Embarazo por vía oral (NaCl 0.9%, Ringer-lactato)
• Obesidad
• Enfermedades hematológicas
(después de unas horas )

RIESGO • Vive solo, -Patrón de temperatura

• Vive lejos de los servicios de salud o sin -Volumen de ingreso y egreso de fluidos
SOCIAL medio de transporte Monitoreo por el
personal de salud -Diuresis – volumen y frecuencia
-Signos de alarma
-Hematocrito, leucocitos y plaquetas
GRUPO B2: Caso de dengue con signos de alarma

➢ Deben ser observados y tratados en el 1er nivel de

atención “salas de dengue” preferentemente en
hospitales del segundo nivel de atención

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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú; Resolución Ministerial N.° 071-2017-MINSA
GRUPO B2: Caso de dengue con signos de alarma

Iniciar hidratación
Habitualmente los fluidos I.V. son Determinación de Hto (si es posible)
necesarios por solamente 24 – 48h

Soluciones isotónicas
(NaCl 0.9%, Ringer-lactato)

• Iniciar con 10mL/kg -1h, luego si hay mejoría

• Reducir a 3-5mL/kg -2-4h y luego
• Continuar reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del
paciente

Fin de la fase crítica: Ausencia de signos de alarma / Diuresis y/o la ingesta oral de fluidos adecuadas / Hto en disminución.

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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú; Resolución Ministerial N.° 071-2017-MINSA
Grupo C: Dengue Grave
➢ Requieren tratamiento de urgencia durante el traslado y referencia de emergencia al
hospitales de tercer nivel de atención
Iniciar hidratación
20 cc/kg en 15-30 min

Desaparición signos de choque

SI NO
Disminuir vol: Repetir dosis
10 cc/kg por 1 – 2 horas 20 cc/kg en 15-30 min (X3 veces)

Uso de aminas presoras NO Desaparición signos de choque

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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú; Resolución Ministerial N.° 071-2017-MINSA
Grupo C: Dengue Grave
Crioprecipitado
Fibrinógeno < 100 mg/dl
1UI/10KG

Fibrinógeno > 100 mg/dl

PFC 10 CC/KG
TP, TTPA > 1.5 VN

• Sangrado persistente no controlado, después del

shock, con FCC corregidos y con trombocitopenia.
Indicaciones de
transfusión plaquetas • Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de
sangrado, el recuento debe ser > de 50.000 mm3

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MANEJO DE LA FIEBRE

PARACETAMOL

• Hepatomegalia
• Elevación TGO, TGP
Dengue e Hígado
• Encefalopatía hepática
AINES
• Insuficiencia hepática fulminante

Daño viral Efectos

directo inmunológicos
METAMIZOL

Versión extendida de la guía de práctica clínica de dengue: documento basado en evidencias. Guía de Práctica clínica N° 1 - 2016
 MANEJO DE LA FIEBRE

Pandejpong D, Saengsuri P, Rattarittamrong R, Rujipattanakul T, Chouriyagune C. Is excessive acetaminophen intake associated with transaminitis in adult patients with dengue fever? Dengue fever and transaminitis. Intern Med J. 2015;45(6):653-8.

Vasikasin V, Rojdumrongrattana T, Chuerboonchai W, Siriwiwattana T, Thongtaeparak W, Niyasom S, et al. Effect of standard dose paracetamol versus placebo as antipyretic therapy on liver injury in adult dengue
infection: a multicentre randomised controlled trial. Lancet Glob Health. 2019;7(5):e664-e670.
MANEJO DE LA FIEBRE

Versión extendida de la guía de práctica clínica de dengue: documento basado en evidencias. Guía de Práctica clínica N° 1 - 2016
 MANEJO DE LA FIEBRE

Díaz-Quijano FA, Villar-Centeno LÁ, Martínez-Vega RA. Efecto de la administración temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(10):593-7.
MANEJO DE LA FIEBRE

Diaz-Quijano FA, Villar-Centeno LA, Martinez-Vega RA. Predictors of spontaneous bleeding in patients with acute febrile syndrome from a dengue endemic area. J Clin Virol. 2010 Sep;49(1):11-5.
MANEJO DE LA FIEBRE

Versión extendida de la guía de práctica clínica de dengue: documento basado en evidencias. Guía de Práctica clínica N° 1 - 2016

Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Edición corregida. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2022.
¿USO DE CORTICOIDES?

• Incremento replicación viral dependiente de Acs

PATOGENESIS • Disfunción vascular mediadas por citoquinas
• Aumento de TNF, IL2, IL6, IL 8, IL 10, IFN gamma

Mecanismos
GC en etapas tempranas para tener
inmunitarios inicio
mayor efecto inmunomodulador??
infección

I. Kurane / Comp. Immun. Microbiol. Infect. Dis. 30 (2007) 329–340

¿USO DE CORTICOIDES?

Ensayo ciego, aleatorizado, controlado con placebo El uso de prednisolona en la fase inicial del dengue
de dosis baja (0,5 mg/kg) o dosis alta (2 mg/kg) de NO se asoció con prolongación de viremia u otros
prednisolona VO 3 días en pacientes de 5 a 20 años EAs, no se encontró reducción en el desarrollo de
ingresados con dengue y fiebre durante ≤72 horas shock u otras complicaciones reconocidas.

Tam DT, Ngoc TV, Tien NT, Kieu NT, Thuy TT, Thanh LT, Tam CT, Truong NT, Dung NT, Qui PT, Hien TT, Farrar JJ, Simmons CP, Wolbers M, Wills BA. Effects of short-course oral
corticosteroid therapy in early dengue infection in Vietnamese patients: a randomized, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2012 Nov;55(9):1216-24.
¿USO DE CORTICOIDES?

• NO disminución de la mortalidad (RR= 0,68; IC 95% =

0,42 – 1,11)

• NO disminución de la necesidad de transfusiones

(RR = 1,08; IC 95% = 0,52 – 2,24)

• NO disminución del riesgo de hemorragias

pulmonares (RR = 0,97; IC 95% = 0,06 – 14,82)

• NO disminución del riesgo de convulsiones (RR 6,79;

IC = 95% 0,36 – 126,24)

Zhang F, Kramer CV. Corticosteroids for dengue infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 1;2014(7):CD003488.
¿USO DE CORTICOIDES?

Versión extendida de la guía de práctica clínica de dengue: documento basado en evidencias. Guía de Práctica clínica N° 1 - 2016

Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Edición corregida. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2022.
¿TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS?

• Hipocelularidad de MO

• Destrucción mediada inmunológicamente

Mecanismos de trombocitopenia
• Agotamiento de activación plaquetas por
complejos inmunes

Chuansumrit 2006, Mitrakul 1997, Nimmanitya 1979

Versión extendida de la guía de práctica clínica de dengue: documento basado en evidencias. Guía de Práctica clínica N° 1 - 2016
Versión extendida de la guía de práctica clínica de dengue: documento basado en evidencias. Guía de Práctica clínica N° 1 - 2016
Versión extendida de la guía de práctica clínica de dengue: documento basado en evidencias. Guía de Práctica clínica N° 1 - 2016
¿TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS?

Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Edición corregida. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2022.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

S. Ioos et al. / Médecine et maladies infectieuses 44 (2014) 302–307

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Edición corregida. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2022.
CRITERIOS DE ALTA

Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS, 2016
CASO CLÍNICO

• Paciente mujer de 30 años, procedente de Lambayeque, presenta 5 días de enfermedad,

caracterizado por fiebre 39°c, artromialgias, dolor retrocular. Acude a emergencias por dolor
abdominal epigástrico intenso asociado a vómitos persistentes, refiere que el día anterior había
remitido la fiebre. En el triaje se registran los siguientes signos vitales: PA 110/80, FC 105X´, FR 17,
SATO2 96%. Peso 60kg

¿Procede zona SI ¿Tiene signos de SI: Dolor abdominal

transmisión dengue? alarma? Vómitos

¿Cuál es el estado
¿Es dengue? SI hemodinámico y de Estable Grupo de tratamiento
hidratación?

¿En que fase del GRUPO B2

FASE CRÍTICA ¿Se hospitaliza? SI
dengue?
Simplifiquemos!!

1° hora: 10 CC/Kg NaCl 0.9%= 600 cc ---------> Flujo urinario: Diuresis 40 cc/60 kg: 0.6 cc/kg/h
2° hora: 10 CC/Kg NaCl 0.9%= 600 cc ---------> Flujo urinario: Diuresis 90 cc/60 kg: 1.5 cc/kg/h
3° hora: 7 CC/Kg NaCl 0.9%= 420 cc -----------> Flujo urinario: Diuresis 120 cc/60kg: 2 cc/kg/h
4° hora: 5 CC/Kg Nacl 0.9%= 300 cc -----------> Flujo urinario: ------

FECHA: 10:00 hrs 11:00 hrs 12:00 hrs 13:00 hrs 14:00 hrs
11/05/2023
PA 110/80 110/70 120/70 120/80 130/80
FC 105 100 90 85 80
FR 17 18 18 17 17
T 37 36.5 36.8 36.7 36.4
Diuresis - 0 40 cc 90 cc 120 cc