HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 3603-00337
FECHA HORA 07:38:16
3 4 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-75000989 NRO. HISTORIA CLÍNICA 75000989

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

3603 CENTRO DE SALUD CONCHOPATA 3543 HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO "MIGUEL ANGEL MARISCAL

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
75000989 MYLENA BRENDA ZAGASTIZABAL CARPIO

FECHA NACIMIENTO 11/11/1997 EDAD 25 año(s) 5 mes(es) 1 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 921425007

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

BUENA VISTA AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE +/-7 ANOS CARCATERIZADO POR PRESENTAR HEMORROIDES, PACIENTE REFIERE DOLOR MODERADO AL
REALIZARDEPOSICIONES CON SANGRADO EN VARIAS OCASIONES, IMPOSIBILIOTANDO ACTIVIDADES COTIDIANAS

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 120/70 (FR) 19 (FC) 78

PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL,AFEBRIL,CONSCIENTE Y ORIENTADACARDIOPULMONAR: CLIICMENTE NORMAL ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLERHA (+) NO DOLOROSO GENITALES: SE EVIDENCIA MASA PROTRUYENYE IRREDUCTIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION, NO TROMBOSADA
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 I845 - HEMORROIDES EXTERNAS SIN COMPLICACIÓN TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) AYA-20-0069713TELEFONO.-921425007

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GASTROENTEROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

MIGUEL ANGEL PALOMINO GALVEZ MIGUEL ANGEL PALOMINO GALVEZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE