Copia de Matriz de Evaluación de Ee - Ss 2023

INSTRUMENTO TÉCNIC
CODIGO Y NOMBRE DE LA UNIDAD

EJECUTORA
ESTABLECIMIENTO:
CATEGORIA:
POBLACION ASIGNADA:
SERVICIO DE AGUA (SI) (NO)
SERVICIO DE DESAGUE (SI) (NO)
EVALUACION DE INFRAES
ITEM 1 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES

MATERIALES EXISTENTES
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
CONSULTORIO DE Puertas
MEDICINA Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
ENFERMERIA
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
CONSULTORIO DE Ventanas
CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA Puertas
Paredes
CONSULTORIO DE
CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
Puertas
CONSULTORIO DE
ODONTOLOGICO
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
U Ventanas
P
S CONSULTORIO DE Puertas
S PSICOLOGIA
Paredes
O Pisos
B Zocalos
L
I Otros
G
A Techo/Cobertura
T
O Falso cielo razo
R Ventanas
I
A TOMA DE MUESTRA Puertas
S Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
AREA DE Puertas
PROCESAMIENTO DE
MUESTRAS Pisos de mayolica o material
lavable
Paredes de mayolica o material
PATOLOGIA CLINICA lavable
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Escritorios
Falso cielo razo
Estantes con separaciones de

historias clinicas por sectores
AREA ADMINISTRATIVA
ESTADISTICA E
INFORMATICA
AREA ADMINISTRATIVA
ESTADISTICA E
INFORMATICA computadoras
Ventanas
Puertas
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
SERVICIOS ADMISION Puertas
ADMINISTRATIVOS
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
Puertas
ATENCIÓN DE
URGENCIAS Y TOPICO EMERGENCIA Paredes de mayolica o material
EMERGENCIAS lavable
Pisos de mayolica o material
lavable
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
DESINFECCIÓN Y DESINFECCIÓN Y Puertas
A ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN
C Paredes
T
I Pisos
V
I Zocalos
D
A Otros
D Techo/Cobertura
E
S Espacio fisico para Puertas
SANEAMIENTO
AMBIENTAL almacenamiento final de
O Paredes
B residuos
L Pisos
I
G Techo/Cobertura
A
T Falso cielo razo
O
R Ventanas
I
A Dispensación de Puertas
S
Medicamentos y Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
ATENCIÓN CON
MEDICAMENTOS Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Almacén de
Medicamentos
ATENCIÓN CON
MEDICAMENTOS
Ventanas
Almacén de Puertas
Medicamentos Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Atención de Parto Inminente
Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
Sala de Dilatacíón Puertas
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
Puertas
Sala de Partos Paredes de mayolica o material
lavable
lavable
Zocalos
Otros
ACTIVIDADES Atención de la Gestante
OPCIONALES
en Periodo de Parto Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
Puertas
Atención Inmediata al
RN Paredes de mayolica o material
lavable
lavable
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
Sala de Puerperio Puertas
Inmediato
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
EVALUACION DE INFRAES
NOMBRE DE UPSS AMBIENTES
Techo/Cobertura
Canaletas
Fachadas
Paredes
Veredas
Escaleras
Ventanas
Áreas comunes
Puertas
Tanques Elevados
Cerco Perimétrico
servicios higienicos del personal

INFRAESTRUCTU
RA GENERAL DEL lavanderia
ESTABLECIMIENT
O EXTERIOR E residencia del personal
INTERIOR casa de espera
Otros
Paredes
INFRAESTRUCTURA
Puerta
GENERAL DEL
ESTABLECIMIENTO Servicios Higiénicos ventanas
EXTERIOR E INTERIOR Mujeres
Paredes
Puerta
Servicios Higiénicos ventanas
Varones
Paredes
Puerta
Ventanas
Servicios Higiénicos Rampas
Discapacitados Barandas
Servicios Higiénicos
Discapacitados
Otros
ITEM 2 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES EQUIPOS BIOMÉDICOS
Balanza digital neonatal

Balanza digital de adulto
Tallimetro
Estetoscopio y tensiometro
Lámpara de exámen clínico
Martillo de reflejo
CONSULTORIO DE
MEDICINA Linterna
Termometro
pulsioximetro
Negatoscopio
Pantoscopio
ecografo
Otros
Balanza digital pediatrica
balanza de pie
Tallímetro
Tensionmétro neonatal
Estetoscopio neonatal
Tensionmétro pediatrico
Estetoscopio pediátrico
Infantómetro
mesa de exámen pediátrico
CONSULTORIO DE
ENFERMERIA Hemoglobinometro
riñoneras
tamboras
TAP y TEPSI
EEDP
campana
linterna clinica
cinta metrica
maletin de atencion medica
Otros
Gestograma
Set de Riñoreas de Acero Quirurgico
Balanza de adulto
CONSULTA EXTERNA
tallimetro
CONSULTORIO DE Martillo de reflejo
OBSTETRICIA Doppler fetal portátil
cinta obstetrica
coche de curacion para usos multiples
CONSULTORIO DE
OBSTETRICIA
Lámpara cuello de ganzo

linterna
termometro
Otros
Unidad dental
set instrumental para curacion
Rayos x Dental (DIGITAL)
U
Lampara de fotocurado
P destartarizador ultrasonico
S
S
CONSULTORIO DE esterilizador humedo de 20 litros
O ODONTOLOGICO mesa de mayo
B
L refrigerador de 4 p3
I
C set instrumental para diagnostico
A
T set instrumental para exodoncia
O
R set instrumental para endodoncia
I Otros
A
S Test de Stanfor Binet
Test de Wais
Test de Wisor
Otros
CONSULTORIO DE
PSICOLOGIA
Canastilla para Transporte de muestra

destructor de agujas
mesa de acero inoxidable rodable
AMBIENTE DE TOMA DE
MUESTRA Set de Riñoreas de Acero Quirurgico
set de Tamboras de Acero Quirurgico
Otros
Microscopío binocular estandar

Microscopío
Centro universal de tubos
Centrifuga para hematocrito
Baño María
Contador de células sanguineas
Refrigeradora
Espectrofotometro / Fotometro digital
PATOLOGIA CLINICA AREA DE
PROCESAMIENTO Hemoglobinometro
esterilizador humedo de 20 litros (AUTOCLAVE)
rotador serologico
bidestilador de agua
canastilla de colaracion de 20 laminas
balanza analitica de precisión
agitador de tubos
analizador bioquimico semi automatico
Otros
AREA ADMINISTRATIVA
Historias clinicas por cursos de vida

Mostrador para atencion al público
Estantes con separaciones de historias clinicas por
SERVICIOS sectores
ADMISION Formato unico de atención
ADMINISTRATIVOS
Hojas his
Recetarios
otros
balon de oxigeno
oxigeno portatil
concentrador de oxígeno
aspirador de secreciones
monitor multiparametro (mencionar cuantos parametros)
equipo de curacion
equipo de parto
Set instrumental para episiotomía
Doppler fetal portátil
Cuna acrílica rodable para recién nacido
equipo de sutura
Lampara cuello de ganzo
Equipo de soporte básico vital (Coche de paro básico)
A resucitador pulmonar adulto
C
T resucitador pulmonar pediatrico
I
V linterna de examen
I ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
D Martillo de reflejo
A
D Estetoscopio y tensiometro
E
S Estetoscopio y tensiometro neonatal
O
termometro
B termometro rectal
L
I cinta métrica
G
A pulsioximetro
T
O Negatoscopio
R
I Pantoscopio
A
S Juego de riñoneras
juego de tamboras
tallimetro
balanza pediatrica
Ambulancia
Motocicleta o vehículo menor
Esterilizador de calor seco o estufa

DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN esterilizador humedo de 20 litros (AUTOCLAVE)
Estante para material esterilizado
Mobiliario para dispensación / expendio
ATENCIÓN CON MEDICAMENTOS Mostrador
Anaquel
Cama/camilla para atención de parto horizontal y vertical
Bomba de infusión
Ecógrafo
Monitor fetal o cardiotocógrafo
Amnioscopio
Balón de oxígeno medicinal con manómetro y accesorios
Oxímetro de pulto adulto

Set de instrumental para episiotomía
Set de instrumental para atención de parto
Equipo para parto instrumentado
Incubadora de calor radiante o servo cuna
Fetoscopio
Balanza pediátrica neonatal
Tallímetro o cinta métrica o mesa de somatometría
Aspirador de secreciones portátil o empotrado con
manómetro
Máscara neonatal o cánula binasal neonatal para

ACTIVIDADES administración de O2 flujo libre
OPCIONALES Atención de la gestante en periodo de parto
resucitador pulmonar adulto
resucitador pulmonar pediatrico
linterna de examen
Martillo de reflejo
Estetoscopio y tensiometro neonatal
termometro
termometro rectal
cinta métrica
pulsioximetro
Negatoscopio
Pantoscopio
soporte de suero
lampara cuello de ganzo
Juego de riñoneras
juego de tamboras
mesa de examen pediatrico con tallimetro
mesa de mayo
Otros
RECURSOS HUMANOS
ITEM 3 RECURSOS HUMANOS ASIGNADOS AL EE.SS. POR GRUPO OCUPACIONAL
Médico especialista en ginecologia
Médico especialista en pediatria
Médico especialista en medicina

familiar
Médico especialista (otras

especialidades)
Médico General / Cirujano
Obstetra
U
Lic. En Enfermería
P
S
S Cirujano Dentista
O
B Psicologo
L
PERSONAL DE LA IPRESS
I
C Nutricionista
A
T
O Tecnologo medico / Biologo
R
I Medico Veterinario
A
S
Técnico en enfermería
Técnico en Laboratorio
Técnico en farmacia
Técnico Administrativo
Personal de limpieza/Servicios
generales
Piloto de ambulancia
TOTAL PERSONAL POR RÉGIMEN LABORAL

La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, sujeto a verificación.
INSTRUMENTO TÉCNICO DE EVALUACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
JEFE DEL ESTABLECIMIENTO:
EE.SS. TIENE SANEAMIENTO FÍSICO
N° DE PISOS:
ATENDIDOS 2022:
SERVICIO ELECTRICO (SI) (NO)
GRUPO ELECTROGENO (SI) (NO)
INFRAESTRUCTURA
EVALUACION DE INFRAESTRUCTURA RED Y SISTEMAS ELECTRICOS
UNIDAD DE MEDIDA
(Dimensiones) ESTADO DESCRIPCION MATERIALES EXISTENTES
Interruptores de pared
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
se realiza en el área de urgencia y emergencias
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
UNIDAD DE
MEDIDA/dimensione ESTADO DESCRIPCION MATERIALES EXISTENTES
s
Interruptores de Pared
Cableado eléctrico
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Tableros Electricos de Distribucion
Interuptores Diferenciales
Interruptores Termo Magneticos
Otros
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Otros
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Otros
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Otros
EQUIPAMIENTO
CANTIDAD
IPOS BIOMÉDICOS ESTADO DESCRIPCION
EXISTENTE
tal
ulto
metro
clínico
trica
tal
al
rico
co
ediátrico
o
n medica
cero Quirurgico
metro
clínico
ra usos multiples
nzo
a curacion
TAL)
do
sonico
o de 20 litros
a diagnostico
a exodoncia
a endodoncia
porte de muestra
able rodable
cero Quirurgico
Acero Quirurgico
ar estandar
ubos
atocrito
sanguineas
Fotometro digital
o de 20 litros (AUTOCLAVE)
on de 20 laminas
precisión
o semi automatico
cursos de vida
cion al público
iones de historias clinicas por
ención
eno
ones
etro (mencionar cuantos parametros)
pisiotomía
ara recién nacido
nzo
ásico vital (Coche de paro básico)
r adulto
r pediatrico
metro
metro neonatal
lo menor
seco o estufa
l esterilizado
nsación / expendio
ención de parto horizontal y vertical
otocógrafo
dicinal con manómetro y accesorios
dulto
para episiotomía
para atención de parto
strumentado
radiante o servo cuna
eonatal
trica o mesa de somatometría
ones portátil o empotrado con
cánula binasal neonatal para

2 flujo libre
para recién nacido
r adulto
r pediatrico
metro
metro neonatal
nzo
diatrico con tallimetro

UMANOS
RÉGIMEN LABORAL
276 SERUM CAS 728 TERCEROS
0 0 0 0 0
TOS DE SALUD - 2023
ATENCIONES 2022
SERVICIO DE INTERNET (SI) (NO)
UCTURA
SISTEMAS ELECTRICOS INSTALACIONES SANITARIAS
CANT. ESTADO MATERIALES EXISTENTES CANT. ESTADO
Lavadero/ lavamanos
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
servicios higiniecos/Inodoro
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Conexión directa al desague
Otros
Mesa de procedimiento de
material liso (mayolica,
aluminio, etc)
Lavadero doble poza
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero doble poza
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
ncia y emergencias
Lavadero
servicios higienicosInodoro
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
Inodoro
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
Inodoro
ducha agua caliente
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
SISTEMAS ELECTRICOS INSTALACIONES SANITARIAS
CANT. ESTADO MATERIALES EXISTENTES CANT. ESTADO
lavaderos
Inodoros
Urinarios
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
pozo séptico
Otros
lavaderos
Inodoros
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
lavaderos
Inodoros
urinarios
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
lavaderos
Inodoros
urinarios
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
CANTIDAD
EQUIPO DE COMPUTO Y MOBILIARIO DESCRIPCION
EXISTENTE
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
Camilla
Biombos
escalinata
reloj
perchero
sillas metalicas 3
estante metálico
cubo de acero inoxidable con tapa (2)
Otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
reloj
perchero
sillas metalicas
estante de metal
equipo de sonido
mesa de madera para niños
mesa de uso multiple de acero inoxidable
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
Camilla
Biombos
escalinata
reloj
perchero
sillas metalicas 3
porta sueros
taburete
ESTANTE METALICO
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
escalinata
estante de acero quirurgico inoxidable
reloj
perchero
sillas metalicas (3)
taburete
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
sillones (2)
Biombos
reloj
cubo de acero inoxidable con tapa
Equipo de sonido
Telivisor smart 42 p' con rack
perchero
sillas metalicas
Armario para materiales e insumos
silla especial de toma de muestra
reloj
perchero
Taburete metalico fijo con asiento giratorio
vitrina de acero inoxidable
otros
reloj de esfera de pared
reloj cronometro de laboratorio
perchero
Taburete metalico fijo con asiento giratorio
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
sillas metalicas
archivador de resultados
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
reloj
sillas metalicas
otros
Escritorio
sillas metalicas
Camilla con pierneras adaptables
Biombos
escalinata
reloj
perchero
porta suero
Camillas de observación (colocar número)
taburete
estante metalico
otros
Camas
Biombos
escalinata
reloj
perchero
sillas metalicas

termometro ambiental
LABORAL
PERSONAL CON
PLAZAS TOTAL RR.HH.
DESTAQUE A PERSONAL DESTACADO DE
GESTION PRESUPUESTADAS
OTRO EE.SS. (no OTRO EE.SS.(viene de otra
MUNICIPAL SIN CUBRIR
esta en la IPRESS)
(describir)
IPRESS)
0 0 0 0 0
INSTRUMENTO TÉCNICO DE
CODIGO Y NOMBRE DE LA UNIDAD
EJECUTORA
ESTABLECIMIENTO:
CATEGORIA:
POBLACION ASIGNADA:
SERVICIO DE AGUA (SI) (NO)
SERVICIO DE DESAGUE (SI) (NO)
EVALUACION DE INFRAESTRUCTU
ITEM 1 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES

Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
MEDICINA Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
ENFERMERIA
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
U CONSULTORIO DE
P CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA
S
S
Ventanas
U CONSULTORIO DE
P OBSTETRICIA Puertas
CONSULTA EXTERNA
S Paredes
S
Pisos
O Zocalos
B
L Otros
I Techo/Cobertura
G
A Falso cielo razo
T
O Ventanas
R Puertas
I CONSULTORIO DE
A ODONTOLOGICO
S Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo

Ventanas
PSICOLOGIA
Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
Puertas
SERVICIOS
ADMISION
ADMINISTRATIVOS Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
Puertas
ATENCIÓN DE
URGENCIAS Y TOPICO EMERGENCIA Paredes de mayolica o material
EMERGENCIAS lavable
lavable
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
DESINFECCIÓN Y DESINFECCIÓN Y
ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN
DESINFECCIÓN Y DESINFECCIÓN Y Puertas
ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN Paredes
Pisos
Zocalos
A
Otros
C Techo/Cobertura
T
I Espacio fisico para Puertas
SANEAMIENTO
V
AMBIENTAL almacenamiento final de
I Paredes
D residuos
A Pisos
D
E Techo/Cobertura
S
O
B
L
I
G
A Falso cielo razo
T
O
R
I
A Dispensación de
S
Medicamentos y
Ventanas
Puertas
ATENCIÓN CON Paredes

MEDICAMENTOS Pisos
Zocalos
Otros
Techo/Cobertura
Falso cielo razo
Ventanas
Almacén de Puertas
Medicamentos Paredes
Pisos
Zocalos
Otros
Atención de Parto Inminente
EVALUACION DE INFRAESTRUCTU
NOMBRE DE UPSS AMBIENTES
Techo/Cobertura
Canaletas
Fachadas
Paredes
Veredas
Escaleras
Ventanas
Áreas comunes
Áreas comunes Puertas
Tanques Elevados
Cerco Perimétrico
servicios higienicos del personal
lavanderia
residencia del personal
INFRAESTRU casa de espera
CTURA Otros
GENERAL Paredes
DEL
ESTABLECIMI INFRAESTRUCTURA Puerta
ENTO GENERAL DEL ventanas
EXTERIOR E ESTABLECIMIENTO Servicios Higiénicos
INTERIOR EXTERIOR E INTERIOR Mujeres
Paredes
Puerta
ventanas
Servicios Higiénicos
Varones
Paredes
Puerta
Ventanas
Servicios Higiénicos Rampas
Discapacitados Barandas
Otros
ITEM 2 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES EQUIPOS BIOMÉDICOS
Balanza digital neonatal

Balanza digital de adulto
tallimetro
Martillo de reflejo
CONSULTORIO DE
MEDICINA linterna
termometro
pulsioximetro
Negatoscopio
Pantoscopio
ecografo
Otros
Balanza digital pediatrica
balanza de pie
Tallímetro
Tensionmétro neonatal
Estetoscopio neonatal
Tensionmétro pediatrico
Estetoscopio pediátrico
Infantómetro
mesa de exámen pediátrico
CONSULTORIO DE Hemoglobinometro
ENFERMERIA
riñoneras
tamboras
TAP y TEPSI
EEDP
campana
linterna clinica
cinta metrica
maletin de atencion medica
Otros
Gestograma
Set de Riñoreas de Acero Quirurgico
Balanza de adulto
U CONSULTA EXTERNA tallimetro
P
S Estetoscopio y tensiometro
S
O Martillo de reflejo
B CONSULTORIO DE
L OBSTETRICIA Doppler fetal portátil
I
C cinta obstetrica
A
T coche de curacion para usos multiples
O
R Lámpara cuello de ganzo
I
A linterna
S termometro
Otros
Unidad dental
set instrumental para curacion

Rayos x Dental (DIGITAL)
Lampara de fotocurado
destartarizador ultrasonico
CONSULTORIO DE esterilizador humedo de 20 litros
ODONTOLOGICO
mesa de mayo
refrigerador de 4 p3
set instrumental para diagnostico
set instrumental para exodoncia
set instrumental para endodoncia
Otros
Test de Stanfor Binet
Test de Wais
Test de Wisor
Otros
CONSULTORIO DE
PSICOLOGIA
Historias clinicas por cursos de vida

Mostrador para atencion al público
Estantes con separaciones de historias clinicas por sectores
SERVICIOS Formato unico de atención

ADMISION
ADMINISTRATIVOS
Hojas his
Recetarios
otros
balon de oxigeno
oxigeno portatil
concentrador de oxígeno
aspirador de secreciones
monitor multiparametro (mencionar cuantos parametros)
equipo de curacion
equipo de parto
Set instrumental para episiotomía
equipo de sutura
Lampara cuello de ganzo
Equipo de soporte básico vital (Coche de paro básico)
resucitador pulmonar adulto
resucitador pulmonar pediatrico
linterna de examen
Martillo de reflejo
A
C
T Estetoscopio y tensiometro neonatal
I
V
D
termometro
A
D
E
S
O
B
L
C
T
I
V
D
A
D
E termometro rectal
S
O
B cinta métrica
L
I
G
A pulsioximetro
T
O
R
I Negatoscopio
A
S
Pantoscopio
Juego de riñoneras
juego de tamboras
tallimetro
balanza pediatrica
Ambulancia
Motocicleta o vehículo menor
Esterilizador de calor seco o estufa

DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN esterilizador humedo de 20 litros (AUTOCLAVE)
Estante para material esterilizado
Mobiliario para dispensación / expendio
ATENCIÓN CON MEDICAMENTOS Mostrador
Anaquel
RECURSOS HUMANOS
ITEM 3 RECURSOS HUMANOS ASIGNADOS AL EE.SS. POR GRUPO OCUPACIONAL
Médico especialista en ginecologia
Médico especialista en pediatria
Médico especialista en medicina

familiar
U Médico especialista (otras
P especialidades)
S
Médico General / Cirujano
S
Obstetra
O
B
L
I
C
U
P
S
S
O Lic. En Enfermería
B
L Cirujano Dentista
I Psicologo
C Nutricionista
A
T Tecnologo medico / Biologo
O Medico Veterinario
R Técnico en enfermería
I
A Técnico en Laboratorio
S Técnico en farmacia
Técnico Administrativo
Personal de limpieza/Servicios
generales
Piloto de ambulancia
TOTAL PERSONAL POR RÉGIMEN LABORAL
La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, sujeto a verificación.
INSTRUMENTO TÉCNICO DE EVALUACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD - 2
JEFE DEL ESTABLECIMIENTO:
EE.SS. TIENE SANEAMIENTO FÍSICO
N° DE PISOS:
ATENDIDOS 2022:
SERVICIO ELECTRICO (SI) (NO)
GRUPO ELECTROGENO (SI) (NO)
INFRAESTRUCTURA
UNIDAD DE MEDIDA
ESTADO DESCRIPCION MATERIALES EXISTENTES
(Dimensiones)
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
Focos/Luminarias
Tomacorreintes
Cableado eléctrico
otros
se realiza en el área de urgencia y emergencias

UNIDAD DE
ESTADO DESCRIPCION MATERIALES EXISTENTES
MEDIDA/dimensiones
Cableado eléctrico
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Tableros Electricos de Distribucion
Interuptores Diferenciales
Interruptores Termo Magneticos

Otros
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Otros
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Otros
Foco/Luminaria
Tomacorreintes
Otros
EQUIPAMIENTO
CANTIDAD
QUIPOS BIOMÉDICOS ESTADO DESCRIPCION
EXISTENTE
tal
ulto
metro
clínico
trica
tal
al
rico
co
ediátrico
o
n medica
cero Quirurgico
metro
clínico
ra usos multiples
nzo
a curacion
TAL)
do
sonico
o de 20 litros
a diagnostico
a exodoncia
a endodoncia
cursos de vida
cion al público
iones de historias clinicas por sectores
ención
eno
ones
etro (mencionar cuantos parametros)
pisiotomía
ara recién nacido
nzo
ásico vital (Coche de paro básico)
r adulto
r pediatrico
metro
metro neonatal
lo menor
seco o estufa
l esterilizado
nsación / expendio
UMANOS
RÉGIMEN LABORAL
276 SERUM CAS 728 TERCEROS

0 0 0 0 0
OS DE SALUD - 2023
ATENCIONES 2022
SERVICIO DE INTERNET (SI) (NO)
URA
STEMAS ELECTRICOS INSTALACIONES SANITARIAS
MATERIALES
CANT. ESTADO CANT. ESTADO
EXISTENTES
Lavadero/ lavamanos
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
servicios
higiniecos/Inodoro
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
Lavadero
Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Conexión directa al
desague
Otros
Lavadero doble poza

Griferia
Accesorios
Tuberia de Agua
Otros
emergencias
STEMAS ELECTRICOS INSTALACIONES SANITARIAS
MATERIALES
CANT. ESTADO CANT. ESTADO
EXISTENTES
lavaderos
Inodoros
Urinarios
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
pozo séptico
Otros
lavaderos
Inodoros
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
lavaderos
Inodoros
urinarios
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
lavaderos
Inodoros
urinarios
Griferias
Tuberias de Agua
Tuberias de Desague
Accesorios
CANTIDAD
EQUIPO DE COMPUTO Y MOBILIARIO DESCRIPCION
EXISTENTE
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
Camilla
Biombos
escalinata
reloj
perchero
sillas metalicas 3
estante metálico
Otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
reloj
perchero
sillas metalicas
estante de metal
equipo de sonido
mesa de madera para niños
mesa de uso multiple de acero inoxidable
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
Camilla
Biombos
escalinata
reloj
perchero
sillas metalicas 3
porta sueros
taburete
ESTANTE METALICO
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
escalinata
estante de acero quirurgico inoxidable
reloj
perchero
sillas metalicas (3)
taburete
otros
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
sillones (2)
Biombos
reloj
cubo de acero inoxidable con tapa
Equipo de sonido
Telivisor smart 42 p' con rack
perchero
sillas metalicas
Equipo de Computo
Impresora
Escritorio
reloj
sillas metalicas
otros
Escritorio
sillas metalicas
Camilla con pierneras adaptables
Biombos
escalinata
reloj
perchero
porta suero
Camillas de observación (colocar número)
taburete
estante metalico
otros
AL
PERSONAL CON
PERSONAL PLAZAS
DESTAQUE A TOTAL RR.HH.
GESTION DESTACADO DE PRESUPUESTADAS
MUNICIPAL OTRO EE.SS. (no OTRO EE.SS.(viene SIN CUBRIR
esta en la
de otra IPRESS) (describir)
IPRESS)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
INSTRUMENTO TÉCNICO DE EVALUACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SA
REGIÓN HUÁNUCO PERÍODO 2023
El presente instrumento técnico de evaluación, deberá registrar los datos del establecimiento de salud de ac
su situación real, el cual servirá como un insumo importante para saber las brechas en infraestructura, equip
humanos que tiene cada uno de ellos.
ITEM 1 DE EVALUCIÓN - INFRAESTRUCTURA
Para la definición del "ESTADO" en la evaluación de la infraestructura se deberá tomar en cuenta la vis
1 cargo, tomando en cuenta la antigüedad, detallando en la descripción los problemas que evidencie (ra
filtraciones, oxidaciones y otros).
Se deberá adjuntar al presente instrumento de evaluación las evidencias fotográficas a colores (digital
2
en el presente ITEM.
3 Solo de tener otros consultorios adicionales podra añadir filas y describir los mismos.
Para los Establecimiento de salud de Categoria I-2 que tinen una cartera ampliada podran utilizar la m
4
categoria I-3 el cual deberá ser descrito en el informe presentado de forma física.
ITEM 2 DE EVALUCIÓN - EQUIPAMIENTO
Para la definición del "ESTADO" en la evaluación del equipamiento se deberá tomar en cuenta la visua
cargo, tomando en cuenta la antigüedad, detallando en la descripción el año de antigüedad del equipo
1
problemas que evidencie (deterioro y/o mantenimientos correctivos constantes, costosos, accesorios
mercado entre otros que correspondan a su realidad).
BUENO : Equipo operativo sin ningún mantenimiento

REGULAR : Equipo operativo que ya tuvo mantenimiento
MALO : Equipo Inoperativo
2 Se deberá adjuntar al presente instrumento de evaluación las evidencias fotográficas a color (digital) d
presente ITEM.
De tener equipamiento no considerado en los ambientes descritos en el presente instrumento técnico

3 remitir el listado de equipos que no se están utilizando detallando:
Tipo de equipo/mobiliario
Año de fabricación:
Marca y número de serie
Procedencia (donación, compra Red de Salud:
Código patrimonial (si tuviera)
Otros de corresponder
ITEM 3 DE EVALUCIÓN - RECURSOS HUMANOS
1 Se deberá registrar la información de acuerdo al Grupo Ocupacional y el Régimen Laboral correspondi
Se deberá informar el personal con destaque que se tiene en el establecimiento de salud, considerand
2
dónde se encuentra destacado en la actualidad.
De tener plazas presupuestadas sin cubrir, se debera adjuntar al presente el detalle de las mismas (de
3
profesión y régimen de contratación).
ESTADO
BUENO
REGULAR
MALO
ABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA
O 2023
ablecimiento de salud de acuerdo a lo requerido y a

as en infraestructura, equipamiento y recursos
UCTURA
berá tomar en cuenta la visualización del personal a

roblemas que evidencie (rajadora, rotura de techo,
tográficas a colores (digital) de la situación descrita
s mismos.
mpliada podran utilizar la matriz de evaluacion de
física.
IENTO
rá tomar en cuenta la visualización del personal a

o de antigüedad del equipo/mobiliario, así como los
antes, costosos, accesorios que no existen en el
tográficas a color (digital) de lo declarado en el
esente instrumento técnico de evaluación, deberá
UMANOS
gimen Laboral correspondiente.
ento de salud, considerando antigüedad y lugar
el detalle de las mismas (detallando código de plaza,

Copia de Matriz de Evaluación de Ee - Ss 2023

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INSTRUMENTO TÉCNIC

CODIGO Y NOMBRE DE LA UNIDAD

SERVICIO DE AGUA (SI) (NO)

SERVICIO DE DESAGUE (SI) (NO)

ITEM 1 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES

Falso cielo razo

Falso cielo razo

Falso cielo razo

Estantes con separaciones de

Falso cielo razo

Falso cielo razo

Falso cielo razo

Falso cielo razo

Falso cielo razo

NOMBRE DE UPSS AMBIENTES

servicios higienicos del personal

ITEM 2 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES EQUIPOS BIOMÉDICOS

Balanza digital neonatal

Lámpara cuello de ganzo

Canastilla para Transporte de muestra

Microscopío binocular estandar

Historias clinicas por cursos de vida

Esterilizador de calor seco o estufa

Cama/camilla para atención de parto horizontal y vertical

Balón de oxígeno medicinal con manómetro y accesorios

Oxímetro de pulto adulto

Máscara neonatal o cánula binasal neonatal para

ITEM 3 RECURSOS HUMANOS ASIGNADOS AL EE.SS. POR GRUPO OCUPACIONAL

Médico especialista en ginecologia

Médico especialista en pediatria

Médico especialista en medicina

Médico especialista (otras

Médico General / Cirujano

TOTAL PERSONAL POR RÉGIMEN LABORAL

JEFE DEL ESTABLECIMIENTO:

EE.SS. TIENE SANEAMIENTO FÍSICO

SERVICIO ELECTRICO (SI) (NO)

GRUPO ELECTROGENO (SI) (NO)

se realiza en el área de urgencia y emergencias

Tableros Electricos de Distribucion

Interruptores Termo Magneticos

ara recién nacido

ención de parto horizontal y vertical

dicinal con manómetro y accesorios

cánula binasal neonatal para

diatrico con tallimetro

276 SERUM CAS 728 TERCEROS

SERVICIO DE INTERNET (SI) (NO)

CANT. ESTADO MATERIALES EXISTENTES CANT. ESTADO

Conexión directa al desague

CANT. ESTADO MATERIALES EXISTENTES CANT. ESTADO

cubo de acero inoxidable con tapa (3)

SERVICIO DE AGUA (SI) (NO)

SERVICIO DE DESAGUE (SI) (NO)

ITEM 1 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES

Falso cielo razo

Falso cielo razo

Falso cielo razo

ATENCIÓN CON Paredes

ITEM 2 NOMBRE DE UPSS AMBIENTES EQUIPOS BIOMÉDICOS

Balanza digital neonatal

set instrumental para curacion

Historias clinicas por cursos de vida