Desarrollo Funcional de] Sistema Visual M* Amparo Diez Ajenjo Dr. Pascual Capilla Perea Dra. M? José Luque Cobija PF i:{ nacimiento de un bebé no significa, en lo cancerniente al sistema visual en su conjunto, un Y repentino en su evolucién, tat y como sucede con todos los demas sistemas del cuerpo id, En el sistema visual, e} desarrollo prosigue tanto anatémica como funcionalmente tras el nto del ser humano. Pera la mayor parte de las estructuras del sistema visual, dicho Milo finaliza a Ia edad aproximnada de LS altos y se realiza de manera iregular. c"Anatémicamente, tras el nacimieuto, la mayor parte de las estructuras del sistema visual i evolucionando, Dicho desarrollo no sucede a igual velocidad en todas las estructuras visuales En la Tabla 7.1 se muestrau datos de crecimiento de ciertas estructuras fear an Recién nacido A los 15 ehas de edad Longitud axiat media del ojo 16.5-18.08 am 2.25 mm Volumen del globo ocular 2.43 man? 6.93 mm Crecitniento de a Grit ‘Aproximadamente (Mis ancha que alta 7 redondeada (18.3501) (29.27 mm) Volumen orbiterio 636m? 2.14 ca? Longitad del vireo 11.00 ram 16.41 mm Profndidad de cfrmaca anterior 255 mr 325 mum ‘Tabla 7.1” Desarrollo anatémico de ciertas partes del sistema visual, El deservollo anatémico conformacd en gran parte el desarrollo funciona! del sistersa visual ” El desarrollo anatémico de! sistema visual basta la adolescencia en ¢l sistema visual va a ser cl B conforme en gran parte su desarrollo funcional. Dicho desarrollo solamente se efectuaré si no ‘obstéculos a la sincronizaci6n de las rginas de ambos ojos (1). Para ello, factores como la Praccién ocular, la acomodacién, etc... deben desarrollarse adecuadamente y en conjunto, ya que el fal funcionamiento de uno de estos factores puede aijterar o impedir el desarrollo gtobal del sistema I. ees ‘A nivel funcional, peicticamente ninguna de tas capacidades visuales se encuentra bien arrollada en el. momento del nacimiento”, Solamante la visién de. movimientos si esté cticamente desarvollada al nacer. Todas las demas capacidades, comienzan a desarrollarse en losJot. OPTOMETRIA PEDIATRICA primers meses de vida, aunque el momento en que se completa su desarrollo dependera de cada capacided en concreto. En este capitulo, analizaremos detenidamenterel desarrotio de las capacidades: visuales amis importentes en el ser humano, como son la agudeza visual y el estado refractivo, le acomodacién, la convergencia, la visién binocular y la estereopsis, la visién espacial, el campo visual, la sensibilidad al contraste, la visién del color y las propiedades temporales. 7.2 AGUDEZA VISUAL Y ESTADO REFRACTIVO Le evaluacién del desarrollo de la agudeza visual eo un laciante es ciertamente compticada, siendo dos los inconvenientes principales en dicha evaluacién. El primero es la cleccién ddecudda de los optotipos, y el segundo la elecciéa de la técnica a utilizar en un sujeto que no coopera verbalmente. El primer probleme se puede solucionar utilizando, y de hecho actualmente asi se hace en practicamente el 100% de los casos, redes de frecuencia espacial variable y de contraste elevado. Existen, en conereto, dos métodos de evaluar ef desarrollo de la agudeza visual que cabe destacar, Con cada uno de ellos se obtiene resultados totalmente dispares, ya que la forma de realizarlos es completamente distinta El primer método de medida consiste en abservar los movimientos oculares del niflo frente a la red presentada, Se le conoce como el método de mirada preferencial (Fig. 7.1). Los resultados obtevidos varian segiin los diversos autores (2-4), aumque la mayoria considera que a los 12 meses de vida la agudeza visual de un nif tan solo alcanza a ser entre un 6/20 y un 8/20. De estos datos se desprende que si el crecimiento del nifio es correcto, al aflo de vida, la agudeza visual todavia no ha alcanzado el desarrollo pleno, Figuea 7. Evaluacién de Ia agudeza visual de un bebe mediente el método de mirada preferencial Tomado de Eve care for Infants ond yourg children, B. D. Moore, 1997 (66), Sin embargo, si utilizamos métodos electrofisiolégicos para su mediciéa (Fig. 7.2), como son los potenciales visuales evocados (V.E.P.), ea los que no se requiere ningin tipo de ayuda por parte del nifo, los datos obtenidos reflejan que es entre los 7 y los 13 meses de vida cuando la egudeza visual puede comenzar a ser equiparable a la agudeza visual aduita (5, 6). No obstante, bien es cierto que con este método tan sélo se detectan sefiales en ta corteza cerebral del nifio, y aunque éstas, parecen llegar tan perfectamente como para proporcionar una agudeza visual totalmente desarrollada, el tratamiento de la seflal ew el cerebro puede ser el causante de que én mireda, preferencial, se obtengan resultados infetiores. ‘Aun asi, independientemente del método de medida utilizado, hay que destacar que la agudeza visual aumenta rapida y significativamente en los seis priraeros meses de vide, tras los cuales este desarrollo es més lento. En este periodo, las agudezas visuales inonocular y binocular aumentan progresivamente, y entre el sexto y el onceavo mes de vida la agiideza visual binocular es ligeramente superior a la monocular, tal y gomo sucede en uni adulto. Existen feferencias que apuntan a que el pleno desarzollo de la agudeza visial en ausencia de patologias se alcanza entre los 3 y los 5 altos de vida (7, 8) ee bd ef i ee ne ee er bl i eeeFigura 722 Bsa de potenciales evocados, como puede ser la Fev visual de un aio, Tomado de Eve cars for fl central. De hecho, la madurez de la agudeza visual periférica se alcanza al ailo de ‘vida. ie ‘su desarrollo, dicha agudeza visual es mayor en la zona temporal que cn la zona nasal. Un factor itnportante a tener en cuenta en la egudeza Visual de ua nitio es el estado refractivo Ree eto Es por ello que, dentro de este apartado, le dedicaremos una especial atencién. BF En Ios primeres meses de vida, el estado reffactivo estard determinado prineipalmente por Fefametos anotémicos coma a longitud axial del ojo, la curvatura comeal y las variaciones de atura del cristalino (1). Un mal desarcollo de cualquiera de dichos”elementos doutares harin I La emetropizacién, a la que cualquier nidio tiende en los meses 0 afos siguientes a su jento, esti fuertemente ligada al aumento del radio de curvatura de la cémea y del ristal:no, EA los 3 afios de edad aproximadamente, defectos refractivos de tipo hipermetrépico se pueden Fiservar en el 80% de los nifios, mientras que los defectos midpicos tan solo son patentes en el 2.5% ido se estudia, son algunos de los motivos mis claros de la aparicién de dicha miopia, como aplacion a un entomo que requiere més esfuerzo de la vision préxima (9). .ACOMODACION La habilidad de un sujeto para aumentar el valor diéptrico del ojo a través de la contraccién ‘misculo ciliar, con los correspondientes cambios del cristalino, es a lo que se le denomina edacin, Cuando és se mide deforms binocule,' convergenciajuega un papel fundamental, ‘Antes de los dos meses de edad, no se sabe con exactitud en qué momento aparece [a acidad de acomodacién. Sin embargo, debido al pequeiio tamaio del globo ocular y de la pupilaloa OPTOMETRIA PEDIATRIGA Gel bebé, se suele considerar que la profiindidad de campo ¢s de tal magnitud, que la visién es lo { suficientemente nitida, para las necesidades de los sujetos de esta edad, sin que la acomodacién sea necesaria( 1) Tras los dos primeros meses de vida, se ha demostrado que los nifios con edades comprendidas entre los 2 y los 9 meses son capaces de fijar adecuadamente objetos a distancias de 25 om, 50 em.y.4.m, sin que los resultados varien dentro de este periodo de edad. La velocidad de acomodacién minima de 4.6 D por segundo en este periodo, es idéatice que la presentada por un adulto(11, 10) SS Edad (Atos) 10.«*1S._ 20«-25«30«3S dS SDSS] 5 Ampliud(D) 14 12 aS 7 55 “45 35 25 175 10 05 025 000 TE a nanan SASSO ‘Tebla 72 Tabla de Donders. En ella se encuentran las ampli ‘edades que se consideran normales (10), tudes de acomodacién en dioprias por La elasticidad det cristalino disminuye con la edad. A causa del cambio del metabolismo geucral de! organismo, en el cristalino y en ta cémea tiene lugar et endurecimiento de la sustancia intercelulary una pérdida de transparencia, probablemente por desnaturalizacion de las proteinas que Constituyen esta lente biol6gice, lo cual es précticamente irreversible. Por esta causa, la elasticidad del cristalino se pierde, lo que Lita la posibilidad de la ecomodacién, aleanzindose asi le presbicia (9). Esta variaciéa de la elasticidad del cristelino trae como resultado que el punto préximo de vision cambie considerablemeate com la edad, lo que se puede valorar en tablas como la de Donders (Tabla. 7.2) 0 con las formulas de Hofstetter (Tabla 7.3) (10). . ee ‘Annplitud de seomodacion minima 15.0-0.25 x edad Amplitad de acomodacién media 185.030 x edad ‘Amplitud de acomodacién méxima 250.040 x edad eee ee Cea EE ‘abla 7.3 Férmulas de Hoffitetter. Su uso ese mismo que ls tablas de Donders, pero permite calcular la amplinad de acomodacida en edades interroedias de a tabla de Donders. Ademas, con ellas se calcula un margen y 00 solamente un nimero e la umplitd de acomodacién considerada nomal para cada eded (10). 74 CONVERGENCIA, VISION BINOCULAR Y VISION ESTEREOSCOPICA Pera alcanzat una buena percepcién estereoscdpica, se deben desarrollar antes otras capacidades visuales, tales como la convergencia y la fusiéa binocular. $i durante el periodo de * desarrollo de dichas capacidades el sistema visual se encuentra con agin impedimento, el bebé no alcanzaré a desarvollar correctamente la estereopsis (13). Esto ocurre, por ejemplo, si existen Posibles difetencies de agudeza visual entre ambos ojos debidas a anisometropias o provocadas por ‘lgin tipo de patologia, Los movimientos vergenciales son esenciales para alcanzer una buena estereopsis. En-un bebé, la evaluacién de dichos movimientos vergenciales se efectia observando la posicién del seflejo de Hirschberg en ambos ojos (14). La pacidad de poder realizar dichos movimientos vergenciales convergiendo y divergiendo en los nitios unejora considerablemente entre el primer y el tercer mes de vida. Entre el tercer y el cuarto mes de vida, el 70% de los nifios ya son capaces de realizar movimientos de convergencia y divergencia bastante precisos (15-17) y a los seis meses la mayoria de los nifios ya muestran reflejos fusionales. En patticular, la capacidad de converger, se sigue desarrollando basta aproximadamente los 18 meses de vida (18).Fri cependeré del tipo y de la Velocidad del objeto utlizado , sobre todo dela edad del nino, que Pete minaré el grado de desarrollo de los movimientos vergenciales. También se pueden observar Figura 73 otpoutlizado para captor fa aencion len un nif, Se puede utifear para umerosos aspectos visuales, como Clinical pedietre optemetrs, LJ. Press, B.D. Moore 1993 (67) Bepsiece en ante en el cuts de Cuato mes de vida, desarollandose rapidemente hasta-los 5-6 es de vida para alcanzar une percepcién de una disparidad de 1 minuto de arco 0 menor en saos bebés, La estercopsis continua desarrollandose hasta aproximadamente el afo de vida (23) ERCEPCION DEL ESPACIO VISUAL ‘nacido. Bl sentido de la distancia @ la que se encuentran los objetos un nitlo lo adquirira a medida falc logre andar por si mismo, y que el espacio por donde se desplace aumente de tamado (9) A Jos dos afies, e! nifio ve todo lo que puede ver un adulto. Al finalizar el quinto afto logra Existen indicios de que el campo visual, tanto monocular como binocular, también evotuciona a edad. En principio, los bebés sélo son capaces de captar estimulos periféricos cerca de la ici6n primaria de mirada, sobre todo si éstos estén colocados en el campo temporal y no en el Bipo nasal, ya que esta zona de campo visual es menor. Con la edad, el campo visual aumenta (24- BOY y el campo nasal se incrementa de manera proporcional al conjunto del campo binocular (27-28). spendiendo de autores y del método de medida utitizado (si es perimetria estitica o dindmica), es ire los 6 meses y el alto de vida cuando el campo visual se encuentra plenamente desarrollado B5). Las discrepancias entre métodos se deben a'la dificultad que presenta la medida del campo al en los nitos, ya que los movimientos de ojos y cabeza son dificiles de controlar (14), Exist medidas realizadas en el meridano horizontal con perimeti esitea que muestray106 OPTOMETRiA PEDIATRICS fijacién central y al aio ya alcanza el mismo valor que slcanzari un adulto con el mismo tipo de prueba {aproximadamente-unos 85°) (30-31). 7.7 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ESPACIAL La sensibilidad al contraste se define como el contraste minimo necesario para detectar redes sinusoidales o con cualquier otro perfil, de diferentes frecuencias espaciales. En un recién nacido, la sensibilidad al contraste no es igual que la de un adulto, sino que se va esartollando paulatinamente. Midienda este curva con el método de mirada preferencial, se puede encontrar que entre el primer y el tercer mes de vida, existe un desarrollo bastante répido de la sensibilidad al contraste, y, @ partir del tercer mes de vida, el trazado de la curva de la sensibitidad al contraste comienza @ adoptar el aspecto de la de un adulto, en donde se puede encontrar una atenuacién clara de las frecuencias espaciales altas y una pequeta atenuacién de las bajas frecuencias espaciales (32). Sin embergo, el desarrollo alcanzado en este periodo de la vida de un nif todavia dista mucho de ser igual al de un adulto, ya que para las frecuencias espaciales éptimas ‘0 de maxima sensibilidad, se requiere emplear contrastes de] orden de 10 a 20 veces mayores que los que requeriria un adulto (1). Existen varios estudios (ver de Valois & de Valois para una revisién) (33) en los que se verifica que la,C.S.F. (Contrast Seusitivity Function) de un ser humano y la del mono Macacus Rhesus Figura 74 Funci6n de sensbilidad al contraste 0 CSF, Medida e condiciones fotdpices en un ser humnano y de un mone macaca. Como se ptcde observar en la figura, ambas funciones son idénticss. Tomado de Spatial Vision, de Valois & de Valois. \ 1990 (33). pricticamente son idénticas (Fig. 7.4), por lo que el desarrollo de dicha curva en el mouo se puede considerar anélogo al de un bebé mostrada en la Fig. 7.5. Al igual que sucede con la agudeza visual, si se mide la CSF. mediante el método dé potenciales evocados, los datos varian, De hecho, se obtiene que en nifios de dos meses, la curva de sensibilidad al contraste es practicamente igual en las frecuencias espaciales de 0.5 y 1 ciclo por ‘grado que la de un adulto y menor en frecuencias espaciales altas. En general, a los tres aios de vida, todavia no se puede considerar que la sensibilidad al contraste de un nifio se encuentre plenamente desarrollada y que sea igual que la de un adulto. Se puede decir que este desarrollo pleno de la sensibilidad al contraste espacial se alcanza a los 7 afios de vida aproximadamente (34). 7.8 VISION DEL COLOR La percepcién del color, al igual que la percepcida de la lumindsidad, varia de acuerdo con la edad. La explicacién fisiolégica de dicho fenémeno la encontrames al observar la évolucién de la cantidad de conos y bastones que posee un nifio desde su nacimiento: Dicha cantidad, asi como la proporcién entce conos y bastones varia a medida que el nifio’se va desarrollando, El reciéa nacido17 ‘en su retina mas bastones que conos, pero a los tres alios de edad, aproximadamente, la ided de conos iguala e incluso supera a {a de los bastones (9). Gezesenanat SB Sezemanes FS Figura 7.5 Bésartotio de le Runciéa de sensibilidad al rentes edides (ay Sonsibitidad al contraste sit 10 100 Frecuencia espacial (c/arado) Las primeras evidencias de que un bebé es sensible al color, se puede conseguir mediante la Fichica de potenciales visueles evocados (35-39), con la que se puede mostrar la existencia de Gjilesta cromitica en nifios a las ocho semanas de vida (14). En los primeros meses de vida, los § presentan una mayor capacidad de discriminacién frente a estismulos muy saturados y de Frccvencias espaciates bajas. Generelmente, un nifio primero es capaz de discriminar entre: rojos, Biezd entre amarillos, mas tarde entre verdes y, al final entre azules. Dicha gradacién se puede 3 plicar sabiendo que existen evidencias de que 2 los dos meses de edad, un nifio se comporta como Hf sijeto dicromata (40, 41) con discriminacién limitada a la regién de las largas longitudes de onda iiiportamiento de un nitio sea sirailar al de un sujeto tritandpico (14). “La capacidad para discriminar entre estimulos crométicos es maxima durante las edades aos, hay un deterioro de la habilided para discriminar entre colores. Esta pérdida es mas notable la discriminacién de colores azul-amarillo.o violeta-azul verdoso, mientras que {a discriminacién verde permanece estable. La posible explicacién a este fendmeno se puede encontrar en la a de transparencia que sufren los medios pre-receptoriales con el tiempo. En particular, el illeamiento del cristalino produce importantes distiauciones en la transmitancia de los medios eptoriales para las longitudes de onda corta (azules), Actualmente existen en el mercado un gran nimero de tests para detectar y clasificer lias y deficiencias crométicas. Sin embargo, muy pocos son los tests que pueden ser utilizados nidios. La edad del nifo es el factor que mas problemas causa. Si la tarea a realizar por el nifio el test consiste en nombrar colores, incluso nifios con una bucna visién del color pueden como dicrématas, debido 2 que todavia, a ciertas edades, no son capaces de identificar el del objeto visto con el nombre (45), ni de entender Ia tarea que se les esta pidiendo que Flicen (46, 47). La poca capacidad de atencién que un nitfo suele presentar, limitard la duracién de tests a utilizar. Adernds, hay que tener en cuenta que para poder realizar tareas de diseriminacién ‘colores, un nitlo de tres meses necesita una intensidad del color unas diez veces superior a la que Bécesitaria un adulto (1). La mayorla de tests psicofisicos infantiles que evaldan la visién del color Smienzan a dar resultados fiables partir de los tres atios de edad, pero los tests utilizados enI ' t 408. OPTOMETRIA PEDIATRICA Sis aT adultes »ng ison’ Gables evnlaios hasta edades compfetididas entre los 10 y los’ 11 aos aproximadartente’(43, 49) 7.9 PROPIEDADES TEMPORALES VISUALES Andlogamente al estudio realizado con Ja agudeza visual y la sensibilidad al contraste a nivel espacial, se puede analizar le frecuencia critica de fusi6n y la sensibilidad al contraste temporal de un oifio, asi como su capacidad de detectar objetos en movimiento. Al igual que en vision espacial, dichas magnitudes se pueden evaluar mediante el método de mirada preferencial o mediante VEP. Parece evidente que las propiedades.temporales en un niffo se desarrallan de modo més rapido que las espaciales (50). De hecho, se cree que la percepcién del movimiento es una. de las caracteristicas visuales que mas pronto se desarrolla y no solo en.el sex humana, sino en la mayoria de seres vives, como mecanismo de supervivencia. La frecuencia eritica de fusién o C.F-F. (Critical Flicker Frequency) se puede considerar como el andlogo temporal de la A.V. medida con miras de Focault, Exisien estsdios realizados con Potenciales evocados que musstran gue dicha frecuencia-aumenta répidamente durante el primer aiio de vida y mas lentamente durante [a infancia, hasta alcanzar el valor adulto alrededor de los 13 afios. (51). Mediante el método de la mirada preterencial, se observa un répido desarrollo de la frecuencia critica de fusidn durante las primeras semanas de vida, alcanzandose valores similares a los.de un adulto a los tres meses de edad aproximadamente (50) (Fig. 7.6). = i : “f i 5 109] i | " ¢ 10 100 acne es de fusion critica de un nifo. Les puntos unidos mediante lineasindican que ésts corresponden al mismo nino ‘evaluado en diferentes edades (50) En cuanto a la funcién de sensibilidad al contraste temporal, los datos obtenidos con nifios dé edades muy tempranas:(menos de tres meses de edad) son variables: algunos sujetos presentan C.S.F. temporales de tipo pasa-baja, mientras que para atros dichas funciones se asemejan més a un filtro de pasa-banda (Fig, 7.7). Sin embargo, en nifios con édades’ mayores (alrededor de los tres meses de edad o superior), la funcién suele adoptar Ia forma de un filtro de pasa-benda, Con la edad, la sensibilidad a todas las frecuencias temporales aumentan (52) (Figs. 7.7 y 7.8), aunque de manera desigual segin la frecuencia temporal. En la figura 7.8, se comparan las C.S.F. temporales de un adulto frente a las obtenidas para nifios de 1.5 y 3 meses, pudiéndose apreciar que el aumento de la sensibilidad es mnds relevante en las frecuencias medias, Una buena visién del movimiento requiere de una sensibilidad clevada a la velocidad de los objetos, tanto en médulo como en direceidn. En el momento de nacer, la visién de movimientos ya esté casi completamente desarrollada, Monocularmente existe une marcada asimetria horizontal en la visién del movimiento, ya que mientras que en la direccién temporal-nasal si que se observa una buena percepcién de movimiento, es dificil observarlo en 1a dizeceién opuesta. La percepcidn de ‘movimientos eu todas direcciones empieza a aparecer aproximadamente a los 2 meses de edad (53, oy rf ie s ry i. - * a . ty ty \s e i Oy ss 1s ry Ol ee 22 2 ee 8 ee