CASO CLINICO

Presentación del caso

Se trata de una mujer de 68 años, de 60 kg de peso y 163 cm de talla, con
antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada de
adenocarcinoma sincrónico de la unión recto-sigmoidea y ano estadio IV, tratada
con quimioterapia paliativa con esquema FOLFOX (ácido folínico, 5-fluorouracilo,
oxaliplatino) + Bevacizumab, que hubo que suspender por mala tolerancia. Diez
meses después del diagnóstico presentó una fístula entero-vesico-uterina, por lo
que se le realizó una colostomía transversa de descarga sobre varilla. El servicio
de Oncología la derivó a la consulta de estomaterapia por problemas en la
adaptación de los dispositivos, debido al importante prolapso de las dos bocas de
la colostomía ocurrido treinta días después de la intervención.

Valoración
Se procedió a valorar a la paciente según los patrones de salud de Marjory
Gordon (4), identificándose en cada patrón los problemas enfermeros, nombrando
los considerados como diagnósticos enfermeros según la taxonomía diagnóstica
de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (5, 6).

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud

La paciente recibió información sobre los autocuidados de su ostomía, dieta y
ejercicio indicado para ella. Debido a las continuas fugas se muestra insegura.
Considera que su salud ha empeorado en el último año.

Diagnóstico: (00078) Gestión ineficaz de la salud relacionado con complejidad del

régimen terapéutico manifestado por verbalización de la dificultad para realizar los
autocuidados de su ostomía.
Patrón 2. Nutricional-metabólico
Sigue una dieta diabética e hiposódica. La ingesta de líquidos es escasa. Refiere
no tener apetito. Ha perdido 20 kg en el último año motivado por su enfermedad
de base. Presenta palidez de piel y mucosas, que están bien hidratadas. Presenta
ulceración anal sangrante y la piel periestomal se encuentra ulcerada por
problemas de adaptación del dispositivo.

Diagnóstico: (00002) Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con

incapacidad para digerir los alimentos debido al cáncer manifestado por peso
corporal inferior en un 20% o más al peso ideal con un aporte nutricional
adecuado.

Diagnóstico: (00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con contacto

de la piel con las heces manifestado por destrucción de las capas de la piel.

Patrón 3. Eliminación
Portadora de colostomía transversa de descarga de doble boca, prolapsada en
ambas bocas. Las heces son abundantes y de consistencia pastosa, siendo
expulsadas con dificultad lo que provoca endurecimiento y coloración pálida de la
ostomía.

Patrón 4. Actividad-ejercicio
Es independiente para las actividades de la vida diaria aunque refiere dificultades
para realizar el autocuidado del estoma, ya que se fatiga. No realiza actividades
fuera de casa.

Diagnóstico: (00092) Intolerancia a la actividad relacionado con debilidad

generalizada manifestado por expresión verbal de fatiga, debilidad.
Patrón 5. Sueño-descanso
Duerme mal por la noche por dificultades para acomodarse en la cama debido al
dolor anal. Tiene miedo a las fugas del dispositivo y sufre despertares continuos
para comprobar la integridad del mismo.

Diagnóstico: (00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con preocupación
por las fugas del dispositivo y dolor manifestado por expresiones verbales de no
sentirse descansado y despertares frecuentes para comprobar la integridad del
mismo.

Patrón 6. Cognitivo-perceptivo
Paciente orientada sin signos de deterioro cognitivo. Manifiesta sentir dolor
continuo en la zona anal que no controla con la analgesia pautada puntuándose
con un 8 en la Escala Visual Analógica (EVA). Muestra predisposición para
aprender los autocuidados de la ostomía. Se interesa por la dieta adecuada para
ella.

Diagnóstico: (00133) Dolor crónico relacionado con tumoración anal y progresión

del cáncer colorrectal manifestado por alteración de la capacidad para seguir con
las actividades previas y expresión de dolor.

Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto
Está preocupada por su futuro ya que tiene dudas sobre la efectividad del
tratamiento para controlar la progresión de su enfermedad. Expresa sentimientos
negativos sobre su nueva imagen corporal ya que le desagrada el prolapso del
estoma y teme que los demás la rechacen por ello. También expresa sentimientos
de escasa valía personal ante su dificultad para llevar a cabo el autocuidado del
estoma.

Diagnóstico: (00118) Trastorno de la imagen corporal relacionado con cirugía

manifestado por expresión de temor a la reacción de otros y expresión de
sentimientos negativos sobre su cuerpo.
Diagnóstico: (00120) Baja autoestima situacional relacionado con alteración de la
imagen corporal debido a la ostomía manifestado por expresiones de impotencia
ante su dificultad para el manejo de la ostomía.

Patrón 8. Rol-relaciones
Vive con su marido e hijo que no la ayudan en sus cuidados y desconocen la
gravedad y el pronóstico de la enfermedad. Prefiere estar sola en casa por miedo
al rechazo si se producen fugas, malos olores o ruidos por la emisión de gases.
Mantiene buena capacidad de comunicación, pero con expresión de sentimientos
de desánimo ante el pronóstico de su enfermedad.

Diagnóstico: (00053) Aislamiento social relacionado con alteraciones del aspecto

físico debido a la cirugía manifestado por busca estar sola, expresa sentimientos
de rechazo.

Patrón 9. Sexualidad-reproducción
No hace comentarios relacionados con su sexualidad.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés

Vive acompañada, pero cuenta con escaso apoyo para los autocuidados. Confía
en conseguir recuperar su energía para así completar todas las actividades de la
vida diaria sin dificultad. Se muestra contenta por poder acudir a la consulta de
estomaterapia si surgen problemas que no puede solucionar ella misma.

Diagnóstico: (00069) Afrontamiento ineficaz relacionado con falta de confianza en

la capacidad para afrontar la situación manifestado por expresión de incapacidad
para el afrontamiento y solución inadecuada de problemas.
Patrón 11. Valores-creencias
No habla de sus creencias religiosas, no hace planes a largo plazo por la
evolución incierta de su enfermedad y expresa falta de significado en su vida.

Diagnóstico: (00066) Sufrimiento espiritual relacionado con cambios vitales

producidos por el cáncer manifestado por expresiones de falta de significado en la
vida, expresiones de desesperanza, sufrimiento.

Plan de cuidados

Planificación e intervenciones
De los diagnósticos identificados se establecieron como prioridades de actuación
abordar en primer lugar el diagnóstico (00069) Afrontamiento ineficaz mediante el
asesoramiento a la paciente para que aumente su confianza en su capacidad para
afrontar su nuevo estado de salud.

Tras ello se actuará sobre el diagnóstico (00078) Gestión ineficaz de la salud

mediante la enseñanza a la paciente del procedimiento y cuidados de su ostomía,
lo que contribuirá a la consecución de los objetivos planteados en el diagnóstico
(00053) Aislamiento social, logrando así la paciente mejorar su equilibrio
emocional y bienestar personal retomando sus relaciones sociales.

Por último, se abordará el diagnóstico (00002) Desequilibrio nutricional por defecto

enseñando a la paciente cuál es la dieta más adecuada para ella.

En las Tablas 1 a 4 se detallan los objetivos enfermeros NOC (5-7) propuestos

para cada diagnóstico con los indicadores asociados y las intervenciones
enfermeras NIC (5-8) con las actividades a realizar.

Evaluación y seguimiento
Se evaluará a la paciente a los tres meses de la intervención mediante los
indicadores asociados a cada objetivo NOC: la evaluación se realizará a través de
la evolución que han experimentado los indicadores pertenecientes a cada NOC
durante el periodo de tres meses en que se realiza el seguimiento de la paciente.

A través del plan de cuidados individualizado aplicado a la paciente y su

seguimiento en la consulta de estomaterapia se ha conseguido que mejore su
calidad de vida, conviviendo con su ostomía mediante la participación en su propio
cuidado. Transcurrido el periodo de aprendizaje y realizada la evaluación a los tres
meses, se observa que la paciente ha mejorado notablemente sus habilidades
para el autocuidado de su ostomía (sabe cómo cambiar el dispositivo, el mejor
horario para hacerlo, completa su higiene personal sin dificultad, conoce cómo
actuar en caso de fugas), ha aprendido la importancia de conocer la dieta correcta
para el adecuado funcionamiento de su ostomía, a la vez que realiza ejercicio
físico en la medida de sus posibilidades. También ha perdido el temor a
relacionarse con otros, ya que no le produce rechazo su ostomía y ha mejorado su
autoestima porque siente que puede controlar los problemas que se le presenten.

Conclusiones

El proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica

asistencial de la disciplina enfermera, de modo que se puedan conseguir unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales mediante un enfoque holístico que
englobe aspectos biológicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales del
paciente.

En el presente caso, a través de las intervenciones enfermeras incluidas en el plan

de cuidados individualizado para la paciente, se ha conseguido que esta mejore
notablemente en la resolución de problemas y en la aceptación de su estado de
salud, a la vez que ha encontrado un equilibrio emocional y bienestar personal que
le han permitido salir del aislamiento social en el que se encontraba antes de las
intervenciones enfermeras.
Está demostrado que un paciente ostomizado requiere una correcta valoración
enfermera y un diseño personalizado de un plan de cuidados y, para ello, las
consultas de estomaterapia adquieren una gran importancia (9). La atención al
paciente en la consulta de estomaterapia permite ofrecer a cada persona, de
forma completa, segura y natural, información sobre los cuidados del estoma y el
soporte psicológico que necesita a corto y medio plazo. Asimismo, sirve para
ayudar y acompañar al paciente ostomizado a convivir saludablemente con su
ostomía, dotándole de los conocimientos, actitudes y habilidades necesarias para
que participe activamente en el proceso salud-enfermedad y le capacite para
realizar los autocuidados conducentes a la normalización personal, familiar e
inserción sociolaboral, por sí mismo o con la ayuda de su entorno (10) .

Además, las consultas de estomaterapia permiten reducir el gasto de material

porque se logra una mejor adaptación de los dispositivos colectores en cada
paciente, ayudando a reducir el número de complicaciones referentes a la mala
adaptación de los dispositivos debido al seguimiento frecuente de los pacientes.
La posibilidad de consultar telefónicamente ayuda a disminuir el estrés en el
paciente y su familia porque pueden resolver sus dudas cuando lo necesitan.