Código: SO.R.G.

003
DECLARACION DEL TRABAJADOR, TESTIGO O TERCERO Versión: 03
Fecha de aprob.: 11/07/2022
Nombre y Apellidos: Cargo :
Edad: DNI: Area de Trabajo:
Fecha: Nombre del Lider/jefe de turno Tiempo de trabajo
Las siguientes preguntas intentan identificar las causas del evento, sírvase responder con honestidad y completamente. Por favor utilizar el reverso de la hoja en caso el
espacio disponible no sea suficiente. SEA CLARO Y PRECISO EN SUS DESCRIPCIONES.
¿Qué trabajo Ud. venia realizando antes que ocurra el evento? ( Accidente / Incidente / Mala práctica de seguridad)

¿Ud. Ha sido desginado para realizar este trabajo u actividad? SI NO

¿Por quién fue designado? (escriba nombre y apellido)
¿Qué indicacion fue la que recibió especificamente para hacer la actividad?

¿Hace cuanto tiempo realiza esta actividad? Calcule un aproximado años meses
¿Ud. Ha recibido capacitación/induccion para realizar este trabajo? SI NO
Indique qué se le explicó:

¿Que Ocurrió? Describa la SECUENCIA del evento ocurrido de forma detallada

Hora aprox: Mencione a los testigos

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¿Qué equipos y máquina que se estaban usando?
¿Las herramienrtas/ materiales estaban en buen estado? SI NO
¿La máquina o equipo se encontraban apagados? SI NO
Si marca que "NO" detalle el motivo:

¿Qué EPP se estaba usando?

Si no usaba detalle el motivo:
¿Los EPP usados estaban en buen estado? SI NO
¿Identificó cuál fue su acto inseguro? Detallar ¿Identificó condiciones inseguras? Detallar

¿ Que debió haber hecho Ud, para evitar este evento?

5. ¿Comunicó inmediatamente después del evento y se dirigió a tópico? SI NO

¿A quién comunicó? Mencione nombre y apellidos
Otras consideraciones a tener en cuenta:

Autorizo la toma de fotos para su uso en el proceso de investigación

FIRMA DEL TRABAJADOR Huella Digital