PERMISO DE TRABAJO EN E/S ANEXO 2

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA

SUSPENSIÓN DEL PERMISO

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A:

FECHA DE EMISIÓN: Desde las ............Hs. Hasta las...............Hs.
EMITIDO POR: E/S:
CONTRATO/ORDEN DE COMPRA:
CONTRATISTA: RESPONSABLE TRABAJO:
N° DE TRABAJADORES:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

LUGAR DEL TRABAJO:

TIPO DE RIESGO
 TRABAJO EN ALTURA  RIESGO ELECTRICO  RIESGO AMBIENTAL
 TRABAJO MECANICO  AMBIENTE EXPLOSIVO  TRABAJO EN CALIENTE
 AMBIENTE CONFINADO  OTROS

MEDIDAS DE CONTROL
 SEÑALIZACION DEL AREA  BLOQUEO ELECTRICO
 BLOQUEO MAQUINARIA  ABSORBENTES/BARRERAS
 EXTINTORES  PUESTA A TIERRA
 EXPLOSIMETROS  APOYO MEDICO
 ANALISIS DEL TRABAJO (ATS)  CHEC LIST PREOPERACIONAL
(Se adjuntan) ( Se adjuntan)
 VENTILACION ADICIONAL
 ACCESO CONTROLADO
 CIERRES/VALVULAS CIEGAS
 AUTORESPIRADORES
 OTRO:

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

ROPA PROTECCIÓN DE PIES Y PIERNAS SEÑALES DE ADVERTENCIA

 Botas de goma (con puntera

Delantal de cuero para de acero)  Peligro
soldar  Zapatos de seguridad  Precaución
 Ropa Ignifuga  Otros: ..........................  Otros:......................................
 Otros: .......................... .........
......... PROTECCIÓN AUDITIVA PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
PROTECCIÓN FACIAL Y OCULAR  Tipo inserto
 Tipo copa – fono 
Arnés de seguridad
 Máscara facial 
Amarre:........................................
 Anteojos con protección PROTECCIÓN RESPIRATORIA .....................
lateral  Máscara de cara completa GUANTES
 Antiparras de oxicorte  Media máscara
 Careta de soldador  Respirador autónomo  Tipo: ...................................
 Otros: ..........................  Filtro para gases
.........  Filtro para polvo

El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores

fueron notificados del trabajo a realizar y poseen Instrucciones de  SI  N/A
Trabajo?

Fue realizada la Inducción de Seguridad en el equipo de trabajo?  SI  N/A

RESPONSABLE E/S RESPONSABLE DEL OBSERVACIONES

PETROBRAS CONTRATISTA
FIRMA: Firma:

Nombre nombre

Antes de extender el presente Permiso de Trabajo se deberá verificar la

existencia de la documentación correspondiente
Antes de extender el presente Permiso de Trabajo se deberá verificar la
existencia de la documentación correspondiente