Universidad Central del Ecuador

Postgrado de Medicina Critica y Terapia Intensiva

Nombres:
Fecha: 31/07/2023
Tema: Manejo del paciente postrasplantado renal
Nota:

CASO CLÍNICO

RECEPTOR
Varón de 59 años de edad, tipo sangre O+, con enfermedad renal terminal por
Nefroesclerosis, con antecedente de un primer trasplante renal hace 12 años de donante
cadavérico, riñón funcional por 10 años, posterior fracaso de injerto causado por
rechazo vascular crónico. El riñón se extirpó poco después de su falla y el paciente fue
tratado nuevamente con hemodiálisis. El resto de antecedentes médicos incluyen
hipertensión arterial mal controlada en tratamiento con IECA, cardiopatía coronaria
controlada, trombosis venosa profunda y trombosis venosa central del ojo derecho,
actualmente el paciente esta con tto en base a anticoagulación con warfarina.

La evaluación previa al trasplante de donante vivo no emparentado incluyó estudios

negativos para el antígeno de superficie para hepatitis B, negativo anticuerpo de
superficie para hepatitis B, negativo anticuerpo contra el VIH, negativo anticuerpo
contra la hepatitis C, IgG CMV positivo e IgM negativo.
Previo a la cirugía se inició inducción e inmunosupresión con BASILIXIMAB,
TACROLIMUS, MICOFENOLATO Y PREDNISONA.

DONANTE
Mujer de 53 años de edad, no familiar, tipo de sangre O+. No había antecedentes
médicos ni medicación habitual. Ambos riñones tenían una anatomía normal con una
sola arteria y vena cada uno. El aclaramiento de creatinina calculado por Cockroft y
Gault fue de 80 mL/hora. La nefrectomía transcurrió sin incidentes. La perfusión se
realizó con solución HTK (Custodiol) y no presentó anomalías.

Tipificación HLA completa (A, B, C, DR, DQ) y el nivel de PRA (anticuerpo reactivo
por panel) más reciente fue del 34 %

El paciente recibió un injerto de riñón vivo no emparentado de su esposa. La prueba

cruzada de linfocitos T previa al trasplante fue negativa, mientras que la prueba cruzada
de células B fue positiva.

POST-TRASPLANTE
Después de un tiempo de isquemia fría de 143 min se realizó el trasplante en el eje
ilíaco izquierdo con anastomosis vascular entre la arteria renal y la arteria ilíaca común
y la vena renal y la vena ilíaca externa. La anastomosis vesical se realizó con técnica
modificada de Lich-Gregoir. Inmediatamente después de la restauración del flujo
sanguíneo se observó producción de orina. El riñón presentaba un aspecto normal con
buena turgencia. El trasplante transcurrió sin incidentes. Durante las primeras tres horas
posteriores a la cirugía continuó la producción de orina con un volumen de alrededor de
150 mL/hora. Luego la producción de orina disminuyó repentinamente, asociado a
cuadro clínico caracterizado por alza térmica, taquicardia, inestabilidad hemodinámica,
taquipnea y requerimiento de oxígeno suplementario.

Durante la relaparotomía el riñón trasplantado se mostró edematoso, flácido y cianótico.

Tuvo que ser retirado y el paciente continuó con hemodiálisis. La prueba cruzada de
células T y B repetida después de la operación resultó negativa.

PATOLOGÍA RENAL
En el examen histológico del riñón explantado no hubo indicios de eventos
tromboembólicos de vasos más grandes. Sin embargo, los lúmenes capilares estaban
parcialmente ocluidos por eritrocitos, granulocitos y trombocitos y estaban presentes
leucocitos adherentes cerca de la superficie subendotelial o en ella. El estudio
fluorescente no mostró ninguna inmunoglobulina ni complemento, mientras que había
una unión difusa de C4d a lo largo de los capilares peritubulares.

PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son las ventajas de trasplante de injerto de donante vivo?

2. Es contraindicación el antecedente de pérdida de un injerto para nuevo

trasplante renal. SI o NO ¿Por qué?

3. ¿Qué diagnósticos diferenciales se plantea en este paciente?

4. ¿Este paciente se considera tributario de manejo con profilaxis para

Pneumocystis Jirovecii ?
Dada la potencial agresividad del cuadro clínico se recomienda la profilaxis frente
a este microorganismo en todos los pacientes trasplantados renales por un mínimo
de 6 meses. Periodos más prolongados pueden indicarse en pacientes que requieren
altas dosis de inmunosupresión. El agente profiláctico de primera elección es el
trimetoprim-sulfametoxazol.

5. Modificaría su esquema antihipertensivo en este paciente. SI o NO. ¿Por

qué?
Los fármacos antihipertensivos que se suelen utilizar después del trasplante renal
son los diuréticos, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de la
 angiotensina II y los bloqueadores β. Últimamente se ha puesto más énfasis en
los IECA/ARB y los bloqueadores β debido a su efecto cardioprotector.

6. ¿Cómo afecta el mal control de las cifras tensionales a los pacientes con
trasplante renal?
La hipertensión en el paciente trasplantado ha sido reconocida como un factor de
riesgo independiente de disfunción crónica del injerto-nefropatía y pérdida del
injerto. Finalmente, la hipertensión causa hipertrofia cardíaca y se asocia con un
aumento de la morbilidad cardíaca y la mortalidad de los pacientes tanto en la
población general como trasplantada.

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7. Ante la sospecha de infección en este paciente, considera retiro o
disminución en la dosis de inmunosupresores. SI o NO. ¿por qué?
No, no se debe retirar el tratamiento inmunosupresor porque e incrementa el riesgo de
rechazo, no obstante si se debe disminuir la dosis. Considerando especialmente el
riesgo de incremento de las drogas inmunosupresoras por interacciones farmacológicas.

8. ¿Cuáles son las causas más comunes de infección en el primer mes de

trasplante?

Las infecciones por gérmenes oportunistas ocurren más tardíamente, entre el

primer y el sexto mes postrasplante, coincidiendo con el periodo de máxima
inmunosupresión. Por último, las infecciones tardías (a partir del 6º mes) pueden
ser secundarias a microorganismos comunitarios u oportunistas en función del
grado de inmunosupresión del receptor

9. Los pacientes que se encuentran en la lista de espera única nacional. ¿Cada

que tiempo se deben realizar el panel reactivo de anticuerpos?
El panel reactivo de anticuerpos (PRA) deberá realizarse a los pacientes de la LEUN por lo
menos cada 6 meses; cuando tenga eventos sensibilizantes (abortos, embarazos,
transfusiones, trasplantes previos) y reportar al INDOT.

10. ¿Cuáles serían las medidas terapéuticas en el caso de un rechazo

hiperagudo?