Universidad Central del Ecuador

Postgrado de Medicina Critica y Terapia Intensiva

Nombres: Karla Arcentales, Janneth Morquecho, Paola Guasti, José Murillo

Fecha: 31/07/2023
Tema: Manejo del paciente postrasplantado renal
Nota:

CASO CLÍNICO

RECEPTOR
Varón de 59 años de edad, tipo sangre O+, con enfermedad renal terminal por
Nefroesclerosis, con antecedente de un primer trasplante renal hace 12 años de donante
cadavérico, riñón funcional por 10 años, posterior fracaso de injerto causado por
rechazo vascular crónico. El riñón se extirpó poco después de su falla y el paciente fue
tratado nuevamente con hemodiálisis. El resto de antecedentes médicos incluyen
hipertensión arterial mal controlada en tratamiento con IECA, cardiopatía coronaria
controlada, trombosis venosa profunda y trombosis venosa central del ojo derecho,
actualmente el paciente esta con tto en base a anticoagulación con warfarina.

La evaluación previa al trasplante de donante vivo no emparentado incluyó estudios

negativos para el antígeno de superficie para hepatitis B, negativo anticuerpo de
superficie para hepatitis B, negativo anticuerpo contra el VIH, negativo anticuerpo
contra la hepatitis C, IgG CMV positivo e IgM negativo.
Previo a la cirugía se inició inducción e inmunosupresión con BASILIXIMAB,
TACROLIMUS, MICOFENOLATO Y PREDNISONA.

DONANTE
Mujer de 53 años de edad, no familiar, tipo de sangre O+. No había antecedentes
médicos ni medicación habitual. Ambos riñones tenían una anatomía normal con una
sola arteria y vena cada uno. El aclaramiento de creatinina calculado por Cockroft y
Gault fue de 80 mL/hora. La nefrectomía transcurrió sin incidentes. La perfusión se
realizó con solución HTK (Custodiol) y no presentó anomalías.

Tipificación HLA completa (A, B, C, DR, DQ) y el nivel de PRA (anticuerpo reactivo
por panel) más reciente fue del 34 %

El paciente recibió un injerto de riñón vivo no emparentado de su esposa. La prueba

cruzada de linfocitos T previa al trasplante fue negativa, mientras que la prueba cruzada
de células B fue positiva.

POST-TRASPLANTE
Después de un tiempo de isquemia fría de 143 min se realizó el trasplante en el eje
ilíaco izquierdo con anastomosis vascular entre la arteria renal y la arteria ilíaca común
y la vena renal y la vena ilíaca externa. La anastomosis vesical se realizó con técnica
modificada de Lich-Gregoir. Inmediatamente después de la restauración del flujo
sanguíneo se observó producción de orina. El riñón presentaba un aspecto normal con
buena turgencia. El trasplante transcurrió sin incidentes. Durante las primeras tres horas
posteriores a la cirugía continuó la producción de orina con un volumen de alrededor de
150 mL/hora. Luego la producción de orina disminuyó repentinamente, asociado a
cuadro clínico caracterizado por alza térmica, taquicardia, inestabilidad hemodinámica,
taquipnea y requerimiento de oxígeno suplementario. Una exploración dúplex realizada
de inmediato reveló una perfusión normal de la arteria y la vena renal, pero había signos
de insuficiencia renal aguda presentes (Ultrasonografía dúplex del riñón trasplantado 3 
hs después del trasplante: La perfusión libre de venas y arterias, déficit de perfusión
periférica, índices de resistencia elevados y pirámides prominentes).
Durante la relaparotomía el riñón trasplantado se mostró edematoso, flácido y cianótico.
Tuvo que ser retirado y el paciente continuó con hemodiálisis. La prueba cruzada de
células T y B repetida después de la operación resultó negativa.

PATOLOGÍA RENAL
En el examen histológico del riñón explantado no hubo indicios de eventos
tromboembólicos de vasos más grandes. Sin embargo, los lúmenes capilares estaban
parcialmente ocluidos por eritrocitos, granulocitos y trombocitos y estaban presentes
leucocitos adherentes cerca de la superficie subendotelial o en ella. El estudio
fluorescente no mostró ninguna inmunoglobulina ni complemento, mientras que había
una unión difusa de C4d a lo largo de los capilares peritubulares.

PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son las ventajas de trasplante de injerto de donante vivo?

 Mejores resultados (a corto y largo plazo) en comparación con los injerto
de donantes fallecidos
 Función precoz sistémica y tratamiento más fácil
 Evitar un largo tiempo en espera para el trasplante
 Regímenes inmunodepresores menos agresivos
 Ganancia emocional para el donante
 Aumento mundial de la tasa de trasplantes renales

2. Es contraindicación el antecedente de pérdida de un injerto para nuevo

trasplante renal. SI o NO ¿Por qué?
No está contraindicado. La realización de un nuevo trasplante en paciente con
perdida de injerto anterior supone una reducción en el riesgo de mortalidad con
una mejoría de la calidad de vida y una buena relación coste-efectividad, sobre
todo en población joven. No existe evidencia sobre peor mortalidad en el caso de
realizar un nuevo trasplante.

3. ¿Qué diagnósticos diferenciales se plantea en este paciente?

 Necrosis tubular aguda, rechazo hiperagudo, trombosis renal o compresión
extrínseca.

4. ¿Este paciente se considera tributario de manejo con profilaxis para

Pneumocystis Jirovecii ?
Según las guías KDIGO sobre trasplante renal. Se recomienda que todos los
trasplantes renales reciban profilaxis de PCP con trimetoprim-sulfametoxazol
diario durante 3 a 6 meses después del trasplante.

5. Modificaría su esquema antihipertensivo en este paciente. SI o NO. ¿Por

qué?
Si. En las guías no existe un tratamiento médico per se especifico para paciente
trasplantado, lo que se menciona pacientes con proteinuria sería ideal iniciar
IECA o ARA, en este Caso se podría manejar como otros procesos de
hipertensión mal controlada primero usando dosis tope de un antihipertensivo y
posterior agregar un segundo o tercero en caso de calcio antagonista y diurético
tiazídico.

6. ¿Cómo afecta el mal control de las cifras tensionales a los pacientes con
trasplante renal?
La hipertensión arterial (HA) posterior al trasplante renal (RTX) se correlaciona
con peores resultados cardiovasculares y renales, con pérdida de la función
renal, disminución de la supervivencia del injerto y mayor mortalidad.
.
7. Ante la sospecha de infección en este paciente, considera retiro o
disminución en la dosis de inmunosupresores. SI o NO. ¿por qué?

No, no se debe retirar el tratamiento inmunosupresor porque e incrementa el riesgo de

rechazo, no obstante si se debe disminuir la dosis. Considerando especialmente el
riesgo de incremento de las drogas inmunosupresoras por interacciones farmacológicas.
 8. ¿Cuáles son las causas más comunes de infección en el primer mes de
trasplante?
Las infecciones precoces (dentro del primer mes postrasplante) son fundamentalmente
debidas a patógenos nosocomiales, problemas quirúrgicos y en ocasiones derivadas del
donante.

-Infecciones por gérmenes (SAMR, enterococos, Candida no albicans)

-Asociado a infecciones del catéter
-Infección de herida quirúrgicas
-Fuga o isquemia de anastomosis
-Infección por Clostridium difficile
-Infecciones derivadas del donante: VHS, VIH.
-Infecciones derivadas del receptor por colonización: pseudomona, aspergillus.

9. Los pacientes que se encuentran en la lista de espera única nacional. ¿Cada

que tiempo se deben realizar el panel reactivo de anticuerpos?
El panel reactivo de anticuerpos (PRA) deberá realizarse a los pacientes de la LEUN por
lo menos cada 6 meses; cuando tenga eventos sensibilizantes (abortos, embarazos,
transfusiones, trasplantes previos) y reportar al INDOT
10. ¿Cuáles serían las medidas terapéuticas en el caso de un rechazo
hiperagudo?

 Eliminación de anticuerpos circulantes pro medio de recambio plasmatico,

inmunoadsorción.
 Inhibición de anticuerpos residuales: inmunoglobulinas intravenosas o
micofenolato.
 Supresión de anticuerpos de linfocitos b: dosis altas de corticoides, Rituximab.
 Apoptosis de células plasmáticas: Bortezomib
 Inhibición de la etapa terminal del complemento: Eculizumab