MINSAL – SSMSO

HOSPITAL PADRE HURTADO

UNIDAD DE GESTION CLINICA DE
LA MUJER Y RN

CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN DE VIH EN MUJERES EMBARAZADAS

He sido informada de la importancia de que se me tome una muestra de sangre para realizar el
examen de detección de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Dada mi condición de embarazo; si yo presentara la infección por VIH, existe alto riesgo de transmitir
esta enfermedad a mi hijo(a) por nacer (25 a 40%). Pero si se pesquisa la infección lo más temprano
posible y se inicia tratamiento, el peligro de contagio puede disminuir hasta un 2%.
Sin embargo, en cualquier momento del embarazo es posible tomar medidas que me protejan a mi
y a mi hijo(a).

Se me ha informado que puedo negarme a hacerme el examen y que esto no traerá ninguna
consecuencia sobre mis derechos y beneficios como paciente.

También me informaron que el resultado del examen es confiable y será mantenido en reserva.
Sólo yo lo conoceré.

Declaro que he recibido información y conserjería acerca de la infección por VIH y el profesional de
la salud que me la entregó ha aclarado todas mis dudas.

He tomado la decisión de:

_________ Realizarme el examen de detección de VIH

____________________________________________
Nombre y firma de la paciente o representante legal

_________ No realizarme el examen de detección de VIH

____________________________________________
Nombre y firma de la paciente o representante legal

____________________________________________
Nombre y firma del profesional de salud consejero

Fecha _____ / ___________ / ___________