LIGA DEPORTIVA DEPARTAMENTAL DE FUTBOL DE CUSCO (AFILIADA A LA FEDERACION PERUANA DE rurso.) (CAGE Fsquina Ruinas Tullumayo S/N - Telefaxs (084) 227764 ‘ASA DEL FUTBOLISTA® p, UGA DISTRITAL DE pnoviwoin__ C0 No 171604 ANO:__ 2022 Cédula de Inscripcién del Jugador, Zorwle Qyera Qa Sande Resistrado pore! Cub_hdo _G-wensesas ts osion ei wugador AqueroD%] oserse[_| vote[_] osteo Le de Naciiento Cusco Cursro Ours Fecha de Nesininioae {8 mimes a_i deere 9208 _edeg_13 Atos DINAN o9t 3554 sexo: |M Mx — tatia__|-56 ts. Peso_D A. Kilos Estado civil_Sol4era. . abajo uOcupacén_NeWwKare Grado de instveeén Seconda? Domicilo Comoridad X rwcega Noni ceipata___DaCPlPo narod aare_—_WPlna Nivel: Aficionado Profesional Tipo de Recistro Club de Origen__G var (er Liga. Me compromsto a cmp tenecte bs regamerioe gore ya scalar as éspostiones de mi Cub, dela Liga y dela Federactn no wise gnoracla de elo gualmente dclaro no estar shilado a ninguna Liga de I Repsbica, oy a Re a DE JUGADOR i) GARANTIA DEL CLUB by su representantes hacen responsabes dea fend del farts en eta cb la euorizanaregistaseofaments Huella sono ate digital Doe, Ident_o7U78583 pouty siivghsmat ama Logos teabel ESENTANTE DELOLU! Fete, 20 do_asunie qe S82, hoa fanie deo cua ound rgiradaoicakere ona Feceaion Parana de Fuabot por Cv” Garntzaln, Doc. Ident, seagate beeen —STIGADISTRITAL DE FUTEOL POE aint are 4 Los los consigned on atta ctu daborin lenarso a mann cine 0 Pe ar el 2 J pakein eovecarve 02 lograts amiss eles coe te eat res die pti annus tev ene NES Escaneado con CamScanner sence de i porona out enonea ett, ~ ia 60717864 -B cemmeeoos RACONAL DE KENTIOAD DAI 1pupito desde el MONE YT tice pata el retonno a su terrtori, quedando, de este modo exonerada vent‘ Actividad, asi coma en el TEES CY TT sonsabilidad por hechos que ocurran durante el traslado de mi hijo (a) tremor pap. ra ello sin prj ; = HEDICAL Porta presente cetifico que mi hijo (a) menor 0 puploestéfsicamente apo _cOSDICION HISICA/AUTORIZAGION MEDICAL Ta deportiva de ato rendimicnto y quc tiene el nivel de habilided igre parca en el Evento | ACH Aad, que no posee ninguna alerga, que posee todas las vacunas obligatoiss por el régimen regueride ene co e Evento AN do natificad dc To contaro, Estoy deacierdo que antes de que mi hijo (2) menor /upito ge a Se pa a eg, yo ort ij (4) menor o pila inspeccionaremos ls insalaciones y eqtipos a ser uilizados, eric en cali vena efesedadoenermedad experiments durante ia asistencia de i hijo () menor opto Fae ca eran cualquier asistencia de emergenca de primeros axilio, medicamentos, atamieno medion 0 Groce que el personal méicoasstnte consderenecesafa sino puedo aetuar personalmeate en nombre de mi hij (a) menor o puplo. ‘Aeeanés, sutorizo el tratamiento médico para mi bij (a) menor 0 pupilo, a mi costo, si surge la necesidad, sin embargo. reconozco que tee Panes Exoneredas no tendrén ningiin deber, obligacién o responsabilidad derivada de la provisién o de proporcionar, tratamiezto médico. _AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN/DERECHO DE PUBLICIDAD: Por medio de la presente, autorizo la Federacién Peruana de Pathol el derecho de fotografiar, grabar y/o filmarme a mi o a mi hijo (a) menor o pupilo, ademés de exhibir, editar, usar { wilizar de cualquier otra manera, 0 explotar el nombre de mi hijo (a) menor o pupilo, st rostro, los resultados del evento / actividad {camo se describe max detalladamente a continuacién), la voz y su apariencia, en todos los medias, incluyendo, y sin limitacit aplicaciones informiticas v otras aplicaciones de dispositivos, webcasts en linea, programacién de televisién (incluyendo emi plateformas, en peliculas, peliculas, periédicos y revistas) y en todas las formas, incluyendo, sin limitacién, imagenes digitalizadas © video, en todo el mundo, por tiempo ilimitado, ya sea para fines publictarios, publicitaris o promocionales, incluyendo, sin limitacién, la publicaci6n y uso de los resultados y la clasificacién de eventos, pero no limitado a nombres, ntimero de indumentaria, edad, género, CGudad natal u otros resultados derivados dl Evento / Actividad), sin exigit a cambio compensacién alguna, de cualquier tipo © especie 1 acepto indermnizary exi ir de responsabilidad a las Partes Exoneradas por cualquier reclamo asociado con dicha concesién y derecho de uso. Las Partes Exoneradas, sin embargo, no estén obligadas a ejercer ningiin derecho otorgado en este documento, \VISO A LOS P/ AUTORIZANTES 0 Por fevor lea este formulario completamente y con cuidado. Usted esté aceptando de dejar a su hijo (a) menor realizar en una actividad potencialmente riesgosa. Usted acepta que Ia Federacién Peruana de Futbol, ligas asocindas, todos los patrocinadores del evento ¥ personas gue tienen presencia en el evento y us respectvas subsidiaras y otras sociedades aflinda o relacionadas (coleetivamete, ‘organizador! sponsors / caridad"), y los oficiales, directores, empleados, agentes, contratistas, sub contatadores, represcn‘antgy scesores, asignados y Voluntarios de cada una de Tas entidades anteriores) prestan su mayor diligencia y ouidado en el suminist™ ‘al atvidad, usted woepta eu hijo (e) menor puede se lesional gravemente o sufir un decesw por participa en esta wetvided BONS hay cieros riesgos inherentes en la actividad que no pueden ser evitados o eliminados, Al firmar este formulari est remans. erecho y el derecho de su hijo (a) menor a desconocer el contenido de este documento y sus ténninos y a I eventos! ‘Demande que pudicra prescntar por cualquier riesgo asumido naturalmente como paste de esta act 4 negarse a firmar el presente formmlarto de autorizacion para partivipacid de menores eae * ‘responsabilidad y la Federacién Peruana de Futbol, organizador del evento, todos los patrocinadores del evento y person’ presencia en el evento y sus respectives subsidiarias y otras sociedades atilisdus o relacionadas (colectivamente, ‘sponsors / casidad"), y 108 oficiales, directores, empleados, agentes, contratistas, sub- contracadores, rept manent 'y voluntarios de cada una de las entidades anteriores a su vez tienen el derecho a techazar In| warticipaciin de Se nige firma el presente formulario, ‘Todo lo manifestado en los plrafos precedents ambien ex alinbe So tnenor,usied esta aceplando dejar x wu hijo (a) menor realizar en una ectvidad potenclaimente peliiosbs UIE Tips en ‘menor puede ger leona gravemente 9 xufrir un decexn por participa en esa actividad povaue hay cierto DUET Je uBio aividad que'no pueden st evitadosoclminados. Al frat este formar esti renuneiando a 4 teeDOY PT, caaguler fs Srenoraclaconorrel contenido dest acumen nur trmioa yo veal damanda que Pitt PS ge fr ‘toumido naturalmente como parte de esta actividad deportiva, Usted tiene derecho a negarse « firmer OTe ruana de ‘tutorizacion para partcipacin de menores en actividades deportivas y eximicién de responsabilidad de 1 60077 ciyas “panier Gel event, todos lin parucinalores del evento y perma que een presencia en et evento STEP vida deporiva. Usted one dee? tividadesdprtivas ¥ & Escaneado con CamScannerSUBSIDIARIAS (COLEC: OTRAS = SOCIEDAI ° RELACIONADAS DIRECTORS enone ORGANZADOWY SPONSONS | CARIDAD"), ¥ LOS OFICIALES: REPRESENTANTES, poco AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADY! LAS ENTIDADES Aes SUCESORES, ASIGNADOS ¥ VOLUNTARIOS DE ADA UNA DY PARTICIPACION DE inte A SU VEZ TIENEN EL DERECHO A ae PRESETE FORMULARIO. HIJO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR ‘ODO LO MANIFESTADO EN LOS PARRAFOS PRECEDENTES, TAMBIEN ES APLICABLE SI USTED ES EL GUARDIAN LEGAL 0 TUTOR DE UN MENOR USTED, estA EPTANDO DEJAR A SU HIJO(A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDED POTENCIALMENTE PELIGROSA., USTED ACEPTA A SU HIJO (A) MENOR PUEOE sel LESIONADO GRAVEMENTE O 'SUFRIR UN DECESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS PELIGROS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE. NO PUEDEN SER EVITADOS O ELIMINADOS. AL FIRMAR ESTE FORMULARIO EST: RENUNGIANDO A SU DERECHO ¥ EL DERECHO DE SUHIJO (A) MENOR A DESCONOCEE EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS Y A LA EVENTUAL, DEMANDA QUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTE GOMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA, USTED TIENE DERECHO A NEGARSE & FIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (17 ANOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE EVENTO, TODOS LOS RESPONSABILIDAD Y LA CONMEBOL, ORGANIZADOR: DEL QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS Y SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/ SPONSORS / CARIDAD"), ¥ LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ TIENEN EL DERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPACION DE SU HIJO (A) MENOR S! USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO. TAL COMO FUE EXPLICADO Y DETALLADO EN LOS PARRAFOS ANTERIORES, ESTA ENTENDIDO, ACEPTADO Y ACORDADO QUE, EL TERMINO “HIJO (A) MENOR" INCLUYE TAMBIEN AL MENOR BAJO TUTELA. ‘Avfamar abajo, dectoro bajo fe de juramento que’ (1) He leido y entiendo completamente esto Formulano de a ‘para partiopacdn da menores en actividades depottivas (17 artos y menores (3) Soy el tulot legal del menor Klenbicato Tengo 18 afios de edad 0 mas; pertenccionta a mi tvyo (0) 0 pupilo es verdadera y completa, y (5) Yo cor ml misma y de nv tujo (9) menor © pupilo Identilic.ado arniba Gi hed 7 dna de lox patos o Tulores Legates Aciatacson de fitma de los parties o hatoreg flouzaciin Fecha Documento de identidad Escaneado con CamScannerEscaneado con CamScannerEscaneado con CamScannereo s Escaneado con CamScanner