Artculo Cientfico - Inmunogenicidad y seguridad de una vacuna combinada hexavalente - InfoVAC - Aventis Pasteur El nmero creciente de vacunas recomendadas

para la infancia ha llevado al desarrollo de vacunas que combinan distintos antgenos en una sola inyeccin. Estas vacunas combinadas aumentan la aceptacin del calendario de vacunacin, mejorando as las tasas de cobertura vacunal. No exista, hasta el momento, una vacuna que contuviese todos los antgenos necesarios para la inmunizacin de seis enfermedades principales como difteria, ttanos, pertussis, Haemophilus influenzae tipo b, poliomilitis y hepatitis B, que deben ser prevenidas durante el primer ao de vida. En un estudio realizado por Eric Mallet et al y publicado en el Pediatries Infectious Diseases, se evalu la inmunogenicidad y la seguridad de una vacuna totalmente lquida hexavalente que contena toxoide diftrico purificado, toxoide tetnico purificado, hemaglutinina filamentosa de pertussis purificada, polisacrido Haemophilus influenzae tipo b conjugada con la protena tetnica, poliovirus inactivado tipo 1, 2 y 3 y antgeno de superficie de hepatitis B, administradas en forma separada. En el estudio, participaron 848 nios distribuidos en dos grupos. Un grupo recibi Hexavac, y el grupo control, la vacuna de referencia pentavalente ms la vacuna contra hepatitis B, administradas en forma separada. Las tasas de seroconvercin y la seroproteccin fueron equivalentes en los dos grupos, no habeindo diferencias que impactaran los resultados de proteccin clnica. En cuanto a la seguridad de la vacuna, no se registraron diferencias significativas entre ambos grupos, siendo las reacciones ms frecuentes las leves como llanto, inflamacin en el sitio de administracin, induracin y edema. La tasa de racciones adversas entre ambas vacunas fueron similares, excepto despus de la primera dosis en que se registraron reacciones adversas levemente ms frecuentes en el grupo vacunado con Hexavac. En las dosis posteriores, esta diferencia no fue observada. En conclusin, se evidencia que Hexavac proporciona proteccin clnica en los nios que la reciben como inmunizacin pimaria a los 2, 4 y 6 meses, siendo los resultados similares a los obtenidos con la administracin de las dos vacunas de referencia por separado. Estos datos alientan el uso de Hexavac como una novedosa alternativa para completar, con una simple inyeccin, la inmunizacin primaria de los infantes. Esta vacuna lquida protege contra seis enfermedades infecciosas con una composicin presentada en un volumen de 0.5ml en jeringa prellenada, que facilita la administracin de las vacunas recomendadas para la infancia y favorece un aumento de la aceptacin y de la cobertura de la vacunacin.

Eric Maller et al.Inmunogenicity and safety of a new liquid hexavalent combined vaccine compared with separate administration of reference licensed vaccines in infants Pediatr Infect Dis J, 2000, 19:1119-27

Artculo cientfico:

ANLISIS DEL CONCEPTO "DEPENDENCIA EMOCIONAL" RESUMEN

La dependencia emocional es un concepto utilizado con cierta frecuencia, pero que no ha sido claramente delimitado ni estudiado. En el presente artculo se propone analizarlo en profundidad. Primero, se revisarn conceptos afines como apego ansioso, sociotropa, personalidad autodestructiva, codependencia o adiccin amorosa. Se analizarn los paralelismos y las diferencias que presentan con la dependencia emocional obedeciendo a un doble fin: profundizar en ella sirvindonos de las similitudes con dichos conceptos, y delimitarla considerando las discrepancias, ya sean de contenido o de perspectiva. A continuacin se detallarn las caractersticas que posee el mencionado constructo, que se define como un patrn persistente de necesidades emocionales insatisfechas que se intentan cubrir desadaptativamente con otras personas, y se formularn hiptesis etiolgicas fundamentadas en las relaciones afectivas frustrantes y perturbadoras existentes en la historia de estos sujetos. Finalmente, se efectuarn consideraciones sobre la ubicacin de la dependencia emocional en los sistemas de clasificacin psicopatolgica actuales, y se propondr la creacin a tal efecto de un trastorno especfico de la personalidad. La citada propuesta nosolgica nos conducira al logro de una entidad propia y a una delimitacin clara del citado concepto, de forma que dejaramos de asimilar los problemas de estos pacientes a los esquemas tericos y clnicos propios del apego ansioso, la sociotropa, la personalidad autodestructiva, la codependencia o la adiccin al amor, que, como mostraremos, no son enteramente satisfactorios. PALABRAS CLAVE

Dependencia emocional, apego ansioso, codependencia, personalidad autodestructiva, sociotropa, adiccin al amor, trastorno de la personalidad ANLISIS DEL CONCEPTO "DEPENDENCIA EMOCIONAL" INTRODUCCIN. Utilizacin del trmino "dependencia emocional"

Cuando leemos en algn artculo que un paciente presenta un patrn interpersonal de dependencia emocional, o que depende emocionalmente de su psicoterapeuta, todos sabemos a grandes rasgos de qu tipo de psicopatologa nos estn hablando. Igualmente, en medios de divulgacin como prensa, radio o televisin, en los libros de autoayuda, e incluso en conversaciones informales, aparece la "dependencia emocional". Sin embargo, este trmino se utiliza escasamente en la literatura cientfica y no tiene el estatus de otros constructos personolgicos como "introversin", "narcisismo" o "asertividad", por citar slo algunos conocidos.

No obstante, la dependencia emocional s se ha estudiado indirectamente mediante conceptos afines. Dichos

conceptos tienen entidad propia, pero nos han servido para conocer mejor a este fenmeno y a esta clase de pacientes, y especialmente nos han proporcionado un marco de referencia para su comprensin, evaluacin y tratamiento. Es posible que cuando nos referimos a un paciente que presenta una pauta permanente de apego ansioso, a otro que mantiene relaciones autodestructivas, a un tercero codependiente de un alcohlico, a otro con depresinsociotrpica, y a uno ms con adiccin amorosa, estemos en ocasiones hablando con trminos o perspectivas diferentes de un mismo tipo de personas: los dependientes emocionales. No cabe duda de que la aproximacin que nos ofrecen estos conceptos similares es slo tangencial, y que no podemos equipararlos o utilizarlos como sinnimos; lo ms beneficioso sera, entonces, estudiar los puntos que tienen en comn con la dependencia emocional con el fin de conocerla en profundidad, y despus analizar las diferencias que sin duda existen.

Objetivos del presente artculo

Este trabajo tiene varias finalidades. Una de ellas es defender la entidad propia del concepto, a efectos de disponer de un mayor bagaje de conocimientos sobre l. Esto nos permitira identificar a los pacientes con dependencia emocional, comprender mejor sus problemas, realizar hiptesis etiolgicas fundadas para contrastarlas empricamente, desarrollar instrumentos estandarizados de evaluacin, o disear estrategias teraputicas especficas.

En segundo lugar, y como ya se ha comentado, diferenciar este constructo de otros similares que tambin se revisan. Se examinar dnde existe solapamiento y dnde no, discutindose el tipo de discrepancia que se produce (de contenido o de perspectiva).

A continuacin, profundizar en el estudio de la dependencia emocional, que se define como un patrn persistente de necesidades emocionales insatisfechas que se intentan cubrir desadaptativamente con otras personas, analizndose aspectos como sus caractersticas, las diferentes hiptesis etiolgicas que se sostienen sobre la gnesis de este fenmeno, o su ubicacin en los sistemas de clasificacin psicopatolgica actuales. Nos serviremos para ello de las mencionadas afinidades con otros conceptos (sociotropa, personalidad autodestructiva, apego ansioso, codependencia y adiccin amorosa) que nos sern tiles para aprovecharnos de los hallazgos obtenidos en su investigacin, adems de utilizar la experiencia clnica con dependientes emocionales.

CONCEPTOS AFINES. SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS.

Apego ansioso
En sus trabajos, J.Bowlby describe un tipo especial de apego infantil, en el que el nio tiene un miedo constante a la separacin de una figura vinculada (por ejemplo, la madre), protesta enormemente cuando se aleja y se aferra a ella de una manera excesiva. Como su propio nombre indica, el vnculo que mantienen estos nios no es seguro, y esto produce en ellos un continuo estado de alerta ante la temida separacin y desproteccin. Segn el citado autor, la explicacin radica en que estos miedos son justificados a causa de la frecuente historia de separaciones como internamientos en orfanatos, hospitalizaciones, etc.; o bien de amenazas recurrentes de abandono, que como bien describe Bowlby pueden revestir infinidad de formas: desde llevar al nio a un castillo plagado de monstruos,

hasta dejarlo solo en un lugar desconocido, por poner nicamente dos ejemplos. El apego ansioso o ansiedad de separacin se ha relacionado con psicopatologas adultas como la depresin y la agorafobia e indirectamente con el comportamiento violento o antisocial. Las similitudes de este concepto con la dependencia emocional son evidentes; de hecho, en sta se presentan los tres subcomponentes fundamentales del apego ansioso: temor a la prdida de la figura vinculada, bsqueda de proximidad, y protesta por la separacin. En definitiva, nos encontramos con que los dependientes emocionales siempre presentan apego ansioso, pero lo contrario no es cierto, porque la ansiedad de separacin se puede dar tambin por otros motivos como la indefensin o la falta de capacidades para desenvolverse en la vida cotidiana, como por ejemplo se produce en las personas diagnosticadas de trastorno de la personalidad por dependencia (ver ms adelante).

Sociotropa
Desde hace tiempo se ha observado que existen dos grandes tipos de estilos cognitivos en los pacientes deprimidos: uno de ellos centrado en la dependencia interpersonal, la necesidad imperiosa de afecto, o el temor y la sobrevaloracin del rechazo; el otro ms independiente y perfeccionista, con rumiaciones sobre el fracaso o la inutilidad. Al primero de los estilos cognitivos se le denomin "sociotropa" y al segundo "autonoma", pasando despus a considerarse como rasgos de personalidad predisponentes a la depresin, que interactuaban con eventos vitales que los pacientes perciban como estresantes de acuerdo con sus creencias y que posean perfiles sintomatolgicos diferentes. En la sociotropa, los acontecimientos desencadenantes estaran ms ligados al rechazo, y en la autonoma a los logros personales. Podemos afirmar que la sociotropa ha tenido ms aceptacin y evidencia emprica favorable que la autonoma, encontrndose en este constructo hallazgos contradictorios sobre su validez.

Personalidad autodestructiva
Desde el psicoanlisis clsico se ha venido estudiando un tipo llamativo de carcter, en el que aparentemente se busca el dolor y se niega la experimentacin de sensaciones agradables o placenteras. Desde su denominacin original de "masoquista", esta personalidad ha pasado a convertirse en "autodestructiva", con tal de eliminar la supuesta necesidad de castigo o el placer en el dolor que se haban sugerido como hiptesis etiolgicas desde la tradicin psicodinmica. Actualmente este concepto se considera como un trastorno de la personalidad, caracterizado por: mantenimiento de relaciones interpersonales de subordinacin; rechazo de ayuda o elogios; estado de nimo disfrico y/o ansioso; minusvaloracin de los logros; tendencia a emparejarse con personas explotadoras; escasa evitacin del dolor; asuncin del papel de vctima; etc. Adems, poseen escasas habilidades sociales como la asertividad tienden a padecer trastornos depresivos su autoestima es muy baja , y apenas experimentan placer en sus vidas de acuerdo con el presente trabajo, se ha relacionado la personalidad autodestructiva con la sociotropa y con apegos ansiosos. Los dependientes emocionales no tienen como fin autodestruirse, y ni mucho menos gozan del dolor, sino que tienen una autoestima deficiente, un sentimiento continuo de soledad y una insaciable necesidad de afecto que les conducen a emparejarse con personas explotadoras, que les maltratan y no les corresponden. sta es la diferencia fundamental con la personalidad autodestructiva.

Codependencia
este concepto, un tanto confuso, se cre para dar cuenta de las diversas perturbaciones emocionales que ocurran en las parejas de personas con trastornos relacionados con sustancias. Aunque no se puede definir claramente un patrn de personalidad codependiente, s existen ciertas caractersticas identificativas de estas personas: se obsesionan y preocupan ms del trastorno relacionado con sustancias -generalmente alcoholismo y toxicomanasque la propia persona que lo padece, con la consiguiente necesidad de control de su comportamiento; presentan una gran comorbilidad con trastornos del eje I; se descuidan o autoanulan; tienen baja autoconfianza y autoestima y se involucran continuamente en relaciones de pareja dainas y abusivas. Aparentemente, los paralelismos con la dependencia emocional son incuestionables: baja autoestima, subordinacin, desarrollo de relaciones interpersonales destructivas, temor al abandono, o falta de lmites del ego. No obstante, analizando ms en profundidad este concepto, surgen algunas discrepancias. La primera es de perspectiva, y es que la codependencia est condicionada por otra persona, generalmente un alcohlico o un

toxicmano, aunque tambin se haya extrapolado este concepto a otras situaciones como la convivencia con enfermos crnicos. Los dependientes emocionales no estn vinculados necesariamente con personas que sufran enfermedades o condiciones estresantes crnicas como las mencionadas, e incluso pueden estar solos. El concepto de codependencia se sita en la perspectiva de los trastornos relacionados con sustancias.

Adiccin al amor
Conceptualmente, podemos equiparar la adiccin amorosa con la dependencia emocional. Se trata de una de las nuevas "adicciones sin sustancias", aunque es posiblemente tan antigua como el propio ser humano. Algunos trabajos han estudiado este fenmeno comparndolo con el modelo tradicional de los trastornos relacionados con sustancias encontrando numerosas coincidencias que han justificado su denominacin de "adiccin": necesidad irresistible ("craving") de tener pareja y de estar con ella; priorizacin de la persona objeto de la adiccin con respecto a cualquier otra actividad; preocupacin constante por acceder a ella en caso de no encontrarse presente ("dependencia"); sufrimiento que puede ser devastador en caso de ruptura ("abstinencia"), con episodios depresivos o ansiosos, prdida an mayor de autoestima, hostilidad, sensacin de fracaso, etc.; y utilizacin de la adiccin para compensar necesidades psicolgicas. Como hemos dicho, la equivalencia de contenido con la dependencia emocional es total. No podemos afirmar lo mismo en el caso de la perspectiva de ambos conceptos, y es que en la adiccin amorosa el punto de vista se focaliza en las relaciones interpersonales, es decir, en la existencia de una dependencia real hacia un objeto de adiccin: la pareja. En este momento reiteramos lo expuesto en la revisin de la codependencia, y es que el dependiente emocional no necesariamente tiene que estar involucrado en una relacin para serlo. Podemos clarificar esta matizacin manifestando que el dependiente emocional puede estar "asintomtico" -entendiendo la adiccin como el sntoma- pero por supuesto continuar sindolo, y que slo se convertir en un adicto al amor cuando est involucrado en una de sus numerosas relaciones destructivas. Esta diferencia de perspectiva es fundamental, porque si se nos presenta en la consulta una persona con tendencia a ser "adicta al amor" pero que actualmente se encuentra sola, quiz pensemos que nos baste con una prevencin de recadas dentro de un planteamiento cognitivo-conductual (por otra parte, totalmente indicado para cualquier otra adiccin con o sin sustancias); mientras que si entendemos al paciente como a un dependiente emocional, enfocaremos la intervencin en la comprensin y reestructuracin de su personalidad, utilizando tcnicas interpersonales, psicodinmicas, o de reestructuracin cognitiva sobre sus creencias nucleares.

Conclusiones
No cabe duda de que estos conceptos se solapan en gran medida con la dependencia emocional y entre ellos mismos(17),(32), pero en ningn caso podemos afirmar que sean sinnimos o totalmente equivalentes. Se han detallado las diferencias existentes con el propsito de delimitar el concepto objeto del presente estudio, matizando si stas eran de contenido (comportamiento derrotista y bsqueda del dolor -personalidad autodestructiva-, abnegacin -codependencia-) o de perspectiva de estudio (subordinacin a trastornos depresivos -sociotropa-, influencia de determinados presupuestos etiolgicos y connotaciones peyorativas del trmino -personalidad autodestructiva-, enfoque prioritariamente conductual -apego ansioso- o existencia imprescindible de otra persona, sea dependiente de sustancias u objeto de adiccin -codependencia y adiccin amorosa respectivamente-). Siendo estos conceptos importantes y necesarios, en el presente trabajo se seala la necesidad de la creacin de uno especfico para la dependencia emocional, que nos proporcione a los profesionales de la salud mental un adecuado marco de referencia para la comprensin y tratamiento de este fenmeno psicopatolgico. Gustan de relaciones exclusivas y "parasitarias". ste es uno de los rasgos ms molestos en estas personas, motivo frecuente de enfados y rupturas. La necesidad de la pareja (o del amigo, hijo...) es realmente una dependencia como se produce en las adicciones, lo que genera que el otro sujeto se sienta con frecuencia invadido o absorbido. El dependiente emocional quiere disponer continuamente de la presencia de la otra persona como si estuviera "enganchado" a ella, aspecto comportamentalmente similar al apego ansioso. Llamar continuamente a su pareja al trabajo, le pedir que renuncie a su vida privada para estar ms tiempo juntos, demandar de ella atencin exclusiva y todava le parecer insuficiente, etc. No debemos perder de vista que el motivo subyacente no es la posesin o el dominio, sino la tremenda necesidad afectiva de estos individuos. En cualquier caso, es comprensible la sensacin de agobio que produce en sus parejas.

Articulo de revisin:

Cncer de pulmn
Dr. Ramiro Eduardo Guzmn Guzmn. Mdico especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Educacin Superior

Definicin: Tumores primarios de pulmn que se originan en diversas estructuras pulmonares, siendo los ms
representativos los de naturaleza epitelial.

Epidemiologia: Es la neoplasia ms frecuente y con mayor mortalidad en ambos sexos en los pases
desarrollados. Su pronstico global es malo con una supervivencia total a los 5 aos del 15%. El tabaco contribuye a la aparicin del 80 90% de los casos de cncer de pulmn en el varn y del 55 80% de los casos en mujeres. En Chile la tasa de mortalidad es de 13.8 por 100000 habitantes.

Etiologa.
Tabaquismo activo (carcingenos: benceno, cloruro de vinilo, benzopirina, nitrosaminas) Tabaquismo pasivo Factores ocupacionales (asbesto, radn, arsnico, nquel, cromo, slice, cloruro de vinilo) Raza negra, polucin atmosfrica Enfermedades respiratorias (fibrosis pulmonar idioptica, EPOC) Carcinognesis Oncogenes

Clasificacin: Clasificacin anatomopatolgica de los tumores pulmonares. OMS. 2004

Tumores epiteliales: o Benignos (papilomas, adenomas) o Lesiones preinvasivas (carcinoma escamoso in situ) o Malignos: Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma de clulas pequeas (variante: combinado) Adenocarcinoma (variantes: mixto, acinar, papilar, bronquioloalveolar) Carcinoma de clulas grandes (variante: neuroendocrino, basaloide) Carcinoma adenoescamoso Carcinoma sarcomatoide Tumor carcinoide (variante: tpico y atpico) Tumores tipo de glndula salival Carcinoma epitelial-mioepitelial Tumores mesenquimales: o Malignos (hemangioendotelioma, angiosarcoma) o De grado intermedio de malignidad (linfangioleiomiomatosis) o Benignos(condroma, miofibroblstico, linfangiomatosis) Miscelnea (hamartoma, tumores germinales teratoma) Tumores linfoproliferativos.

Manifestaciones clnicas.
Los sntomas en el cncer de pulmn pueden originarse: a) Localmente: donde asienta el tumor. b) Regionalmente: debido a su extensin intratorcica. c) A distancia: por diseminacin metastsica. d) Como consecuencia de algn sndrome paraneoplsico.

Signos y sntomas iniciales del cncer de pulmn:

Tos Prdida de peso Disnea Dolor torcico Hemoptisis Dolor seo Sntomas neurolgicos Acropaquias Fiebre Disfona Astenia Disfagia Sndrome de vena cava superior Sibilancias Estridor

Exmenes complementarios. Exmenes de laboratorio:

Hemograma completo Coagulograma Citologa de esputo Creatinina Calcio srico Fosfatasa alcalina Electrlitos sricos LDH Albmina AST, ALT Bilirrubinas

Exmenes de gabinete:
Radiografa de trax ( PA y lateral) TAC de trax TAC helicoidal con contraste de trax y abdomen superior RMN de trax Fibrobroncoscopia Puncin transtorcica con control radiolgico (puncin aspiracin con aguja fina PAAF) Puncin aspiracin con aguja fina PAAF o biopsia de lesiones metastsicas extratorcicas Ecoendoscopa transesofgica con puncin Electrocardiograma

Toracocentesis y/o biopsia pleural

Otras pruebas complementarias Valoracin del estado clnico del paciente (ndice de Karnofsky)

Estadificacin
Ver anexo N 1 (al final del artculo).

Tratamiento.
Primer nivel de atencin: No corresponde. Ante la sospecha clnica de cncer de pulmn el paciente ser remitido de forma inmediata de preferencia al servicio de Neumologa para su estudio.

Segundo nivel de atencin: No corresponde. Ante la sospecha clnica de cncer de pulmn el paciente ser remitido de forma inmediata de preferencia al servicio de Neumologa, Ciruga torcica y Oncologa para su estudio.