Hoja de Referencia

Atentamente solicito a ustedes proporcionen la atención profesional al estudiante:

Datos Generales:
Nombres y apellidos: _______________________________________________________________
Edad:________ años y __________ meses. Fecha de nacimiento: _______________________
Grado escolar actual: __________________ Grado escolar anterior:_________________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Nombre del Padre: ________________________________________________________________
Datos Institucionales:
Nombre y dirección de la Institución Escolar: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre de la Directora: ____________________________________________________________
Nombre de la Maestra: _____________________________________________________________
Número telefónico de la maestra y/o Institución: ________________________________________

El motivo de la referencia se debe a que el niño/a presenta:

a) Bajo rendimiento escolar  e) Problemas de aprendizaje 
b) Repitencia de Grado  f) Relaciones inadecuadas con compañeros de clase 
c) Problemas de conducta  g) Otros: ___________________________________________
d) Inquietud motora  _________________________________________________

Marque las áreas en las que el estudiante muestra dificultad:

1. PROBLEMAS DE APRENDIZAJE EN EL ÁREA DE: 2. PROBLEMAS COGNITIVOS:
• Lectura  • Memoria 
• Escritura  • Atención 
• Cálculo  • Comprensión de instrucciones 
• Rota letras  • Razonamiento lógico 

3. PROBLEMAS SENSORIO-MOTRICES: 4. PROBLEMAS DE CONDUCTA:

• Percepción visual  • Timidez excesiva 
• Percepción auditiva  • Aislamiento 
• Coordinación psico-motriz gruesa  • Falta de motivación para aprender 
• Coordinación psico-motriz fina  • Hiperactividad 
• Dificultades de equilibrio  • Molesta en clase 
• Muestra Tristeza 
• Agresividad 
• Se mantiene somnoliento y/o cansado 
 Marque las capacidades y cualidades que considere el niño/a presenta:
1. FORTALEZAS DEL APRENDIZAJE EN: 2. FORTALEZAS COGNITIVAS:
• Lee  • Periodo de atención adecuado a la edad 
• Escribe  • Tiene buena memoria 
• Habilidad numérica  • Se expresa apropiadamente de forma verbal 
• Comprensión de Lectura  • Comprende lo que se le pide 
• Se le facilitan las siguientes materias:
___________________________________________ • Es curioso/a 
___________________________________________ • Es ingenioso o creativo 
• Tiene facilidad Artística 

3. FORTALEZAS PSICOMOTRICES: 4. FORTALEZAS SOCIALES Y CONDUCTUALES:

• Coordinación psicomotriz gruesa • Es sociable 
(piernas y brazos)  • Es colaborador y participativo 
• Coordinación psicomotriz fina • Se interesa y esfuerza por el estudio 
(dedo-mano)  • Es afectivo 
• Habilidad para dibujar y pintar  • Es disciplinado 
• Hacer manualidades  • Respeta y sigue normas 
• Bailar  • Es persistente 
• Es líder 
• Otros: ______________________________________
• Es constante 
___________________________________________ • Tiene Iniciativa 
• Participa en actividades cooperativas 
• Alegre y optimista 
• Ordenado 

5. FORTALEZAS FÍSICAS Y DE SALUD:

• Es fuerte y vigoroso  • Muestra buen apetito 
• Es saludable  • Participa en algún deporte: ____________________
• Es activo  __________________________________________

¿Qué medidas han sido aplicadas hasta este momento para mejorar el aprendizaje o la conducta?
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Conducta manifiesta en clase (Observaciones), si fuera necesario más espacio para las mismas,
puede adjuntar una hoja: ___________________________________________________________
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Referido por: _____________________________________________________________________

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Firma del maestro/a Vo.Bo. Director/a de la Institución