FORMATO DE INSCRIPCION* Sefiores Direccién General de Gestién de Residuos Sélidos MINISTERIO DEL AMBIENTE Presente. Asunto.- Presento formato de inscripcién a la Estrategia denominada “CAPITAL SEMILLA - RECICLA SEGURO” 1. Ficha de datos del reciclador/a Nombres y apelidos* Nie Edad? sexot [Mujer | | _varén Direccién® Distrito” Provincia® Departamento Telétono™ Correo electrénico™ Nombre de la asociacion a la que pertenece* Distrito/s donde realiza sus actividades* Cantidad de residuos comercializados (kg/dia) * 2. Ficha de requerimiento de pago Que, habiéndose aprobado mediante Decreto de Urgencia N* 026-2023, las medidas extraordinarias en materia econémica y financiera, con la finalidad de Financia Ia Estrategia denominada “capital semilla ~ recicla seguro”, vinculada al servicio de recclaje desarrolado por os reccladores,y siendo que el/a suscito/a forma parte del Listado Unico de Recicladores Formalizados ~ LURF y cumplo con las disposiciones establecidas en la estrategia en referencia, solicito el monto a pagarse en el presente caso por la summa de $/ 900.00 (NOVECIENTOS Y 00/100 SOLES). 3. Declaracién jurada de uso del capital semilla y otros Ela suscrte/a, en pleno ejerccio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con la Ley N* 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAIO JURAMENTO que: - Haré uso de la subvencién econémica que serd entregado por el Ministerio de Desarrollo ¢ inclusién Social ~ MIDIS, cen el marco de la Estrategia denominada “capital semilla - recicla seguro”, para Ia adquisicién de equipamiento y/o Insumos que serén usados unica y exclusivemente en las actividades relacionadas al servicio de reciclae. = No tengo requisitoria, sentencia judicial firme ni condicién de privacién de la libertad, = No tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, por razén del matrimonio, unién de hecho o convivencia, conforme a la normativa vigente, con quienes, en razén a sus funciones, tengan injerencla directa 0 indirecta en el proceso de convocatoria para la subvencién econémica, - No tengo parentesca hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad con los servidores piiblicos del MINAM. ~ No soy servidor pulblico, conforme a Ia normatividad vigente. - No he sido declarado beneficario de otras subvenciones econémicas otorgadas a la fecha de aprobacién del Decreto de Urgencia, en el presente afto. + Enel caso de ciudadanos extranjeros, cuento con una situacién migratoria regular en el pais. Finalmente, me comprometo a brindar las facilidades y contribuir al monitoreo y acompafiamiento que se establezc nla Estrategia antes mencionada y otros que requiera el MINAM. En sefial de conformidad firmo el presente documento, Huella Dactiar 1» del mes de. de 2023 Nombre DNI/Carnet de extranjeria N" * Manifesto que lo mencionado responde ala verdad de les hachos y tengo conocimiento; que, silo detiaradoesfalso estoy sujeto alos acances de las provisions logales que resultenaplicabes.