(Us Exdusve ANSES Versién 1.3 Form. DDJJ Novedades Unificadas °5255 Sistema Unico de Asignaciones Familiares ee Fone (Codigo Dependenca === (ubar ae Rubra | - Datos del/la Trabajador/a cum 2/2 9114 SIA 4 4 3113) N*deDocumento (3/VU4ISAI4 i413) Apaltidols PEYNOSO CORONEL Nombrels ISABEL ESTEFANIA i Correo “Telitono de Becvénico |'SAbelcorenelAS3s@amail.com. Conaco | SBSSAYSUBA_ ‘Posee una rel de cénguge convene» convenes prevsloal cone ere proganter! si |] NO Rubro 2 - Datos del Otro Progenitor (Madre / Padre) Exclusive para Prenatal (1) cur =—§.2.0: 13/45/31 BBO)|A Ne de Documents (3/+/51310/8)6 10) Apeltide’s | GOMEZ ning SS Nombrels, MARIO FACQUNDO iecrancs ManogpmeNseanorw~@gmail.com | Ener "* | BBSEAIA32 Rubro 3 - Datos del Empleador Excepto para trabaadoresadherdos al Regen Simplifcace para Peqveios Conerbuyetes(Monotibutst) fasin Soe! ee 8 Taleo e cares ee cae areas oan —- ThodeNoreid [A |] [Be |) [reac ] ry fedends exci ic Gnin asia pee deeedeg) fee eee poamsaeenprremarr ss epee ES eecehcy eres Tubro 5-Licencla por Meeriad Trine NP TrodeNionded [aia [| [ew] ieee = Onis [Steere tomy tau Pare] | [tauren yearn] Fecha em eval trabsjadora declaré estado de embarazo al empleadory efeetus la opcién de Heencia | | iRobro 6 = Bator del Garacado Mdlepy Midi CeriMicae (Prenatal Maternidad) (Tee lo qv wren) Fecha dl Cerutadoréses | f || A4|2. O12 2 eszacén (1): Masea Samaras | Tetra Ce Fr tte 0103. 202 3 Fecha de Incerrupcién del Embaraz0 MeciedeNecl Ll eT. = . : Nese] Prove 2 ZA ZO, way LZ. CCUIL / CUFT del Profesional Apellidals y Nombrels | 9 la Lugar y Fecha Baja Fecha Lf Motive |____ Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Socialams Dom) Rubro 7 = Exclusive Maternidad Down (3) ‘Tramice N° lel] [roeoe | Fecha Fin Licencia Maternidad)| | || \ Tipo df Novedad Ae | (Maternidad Abonada por: Empleador Datos del Hijo cum | N° de Document Apalidols Nombrels a Parcida de Nacimiento Certfcado de Defuncion N° de Acta /Partida / Cereiicado | Flo |_| | Certiico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tiene Diagnéstico de Sindrome de Down ‘Matricula N° Nacional Provincial | CULL / CUMT del Profesional L Apellidols y Nombre/s | i Lugar y Fecha Firma y Sello del Médico Certificance Baya Fecha Motive 8 - Datos del Apoderado (4) Tye deNowad [Ata | cul N° de Documento 1) Apelidols Nombre! . Correo | Teléfono de Electr6nico ‘Rubro Ga - Datos de in Opcion [Poder Exrordrar | Foro Frid Dovegido [Poder Normal Desde el Periodo Devengado Rubro Bb - Poder (1) Tachar lo que no corresponds en cato de ser necesario Por Ia presente el Titular (cuyes datos constan en el Rubro |) otorga al Apoderado /Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 8) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para percibir las Asignaciones Familiares que liquide ANSES. Firma del Tir o npresin Digito Pilgar Derecho Firma del Apode’ada/Apoderado Exraordinaro oImpreaida Digto Pulgr DerechoRubro Be - Revocacién de Poder Por la presente se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Famillares que ANSES liquids. Digito Pilar Derecho Alaracign de Fra Firma del Apoderade o lnpresién Digko Pulgar Derecho Rubro 6d - Certificacién de Firmas (1) Tachar fo que no corresponda en caso de ser necesario Eni caricter de Certifico que las firmas del Titular / Apoderado / Apoderade Extraordinario (1) (cuyos datos constan ‘en ef Rubro |, Rubro 8), han sido puestas en mi presencia. Loper y Fecha Aelaracién de Firma Rubro 9 - Representante ‘Apellidors y Nombre!s = 4 = NedeDocumenco LLJ1iii 1) Coes | Electrénico — Teléfono de api Firma del Representante o Impresian Digico Pulgar Derecho ‘Rubro- para Prenatal / Maternidad / Maternidad Down peeraee otras Spd pr Pegcox Conerbpees Hono) A Reynoso Cotover tsnBeL ESTEFANIA Fema dale Traber Seca a he » GomEZ _MPH'O FAcwWpo Firma del Gtro Progen Aclaracion de Firma, Acaracign y Legajo del Agence intervinience Sell de Recepcién de ANSES frm DDJJ Novedades Unificadas 2 PS255 Sistema Unico de Asignaciones Familiares } ‘Tre txchsive ANSES cur tinier |_| |_| N° de Documento fs 4 ‘Apellido/s y Nombrels | NN nin a TramicePresenade TPrewal dad |Apodersdo Exrerdisrio 8 Trimite NP rime N ee wi Litt = | Fema, Acaraién y Legajo del Agente Incerviniente a ‘Seo de Recepcin de ANSES Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad SocialAatravés del presente Formulario podré solicitarse fa Asignacién Familiar por Prenatal , Maternidad y/o Maternidad Down, como asi también designar un Apoderado y/o Apoderado Extraordinario. Puede ser presentado ante ANSES por el Titular, por el Empleador o por una tercera persona ala que se denomina "Representant ESTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIGN DE DOCUMENTO PUBLICO. EL PAGO DE LA /S ASIGNACION /ES FAMILIAR /ES SOLICITADA /S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA. Observaciones: ESTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTO PUBLICO. EL PAGO DE LA /S ASIGNACION /ES FAMILIAR /ES SOLICITADA /S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA. ‘Observaciones: