SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

Versión / Fecha de Emisión:

FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisado: Aprobado:
JCC GCO
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Av. Nugget N°165 (Costado del Peaje Carretera Central) - El Agustino -

ALUMINTEC S.A.C. 20515898744 Transporte de carga por carretera >100
Lima

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 ALARCON CARDENAS JESUS 09806555 SOLDADOR

2 BARRETO CANCHARI MARCO ANTONIO 42855305 PINTOR

3 CARBAJAL FLORES MAURO RICHARD 70062634 ELECTRICISTA

4 CHUCHON MENDOZA WUILMER 40502624 ELECTRICISTA

5 DIAZ QUISPE MELCHOR 42533614 PINTOR

6 ESCOBAR LAURA JOEL 40543798 ALBAÑIL

7 FERNANDEZ PALACIN, HECTOR JAIME 47889620 PINTOR

8 GUTIERREZ TALAVERANO SOLANO 09808595 ALBAÑIL

9 HERRERA MONDALGO, NILSON WILFREDO 40068946 ALBAÑIL

10 LAVADO DEL AGUILA RICARDO ANGEL 74613497 ELECTRICISTA

11 LIRA ATAYPOMA FIDEL PEDRO 41545137 ALBAÑIL

12 LLANCARI CARDENAS DANIEL ALFONSO 10500070 ALBAÑIL

13 LLANCARI CARDENAS VICTOR RAUL 40499975 ALBAÑIL

14 LLANCARI MOLINA, EDWARD ELEJALDER 73775383 SOLDADOR

15 MENDOZA DE LA CRUZ ENRIQUE 07107643 PINTOR

16 MENDOZA GUTIERREZ ENRIQUE JERRY 47498491 ELECTRICISTA

17 PALOMINO CURI, FRANS ALDO 72440310 SOLDADOR

18 PAQUIYAURI RIVERA BARTOLOME JORGE 10371652 ALBAÑIL

19 SANDOVAL PAICO JOSE 10503030 ALBAÑIL

20 SINCHI FLORES, VICTOR MANUEL 45543743 ELECTRICISTA

21 TRINIDAD GONZALES, CESAR HUMBERTO 41652096 ALBAÑIL

22

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA

ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA

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FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisado: Aprobado:
JCC GCO
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DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 ALANYA CRUZ PAUL ROY 47073049 SOLDADOR

2 BARRETO APOLINARIO CRISTHIAN ANGEL 46756207 ELECTRICISTA

3 CAPCHA YACTAPURI JUAN ALEXANDER 44367071 SOLDADOR

4 HUAMANTICO ACEVEDO JAVIER DEMETRIO 44105759 SOLDADOR

5 LLANCARI CARDENAS, MANUEL RIGOBERTO 21872237 ALBAÑIL

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA
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DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

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EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 ALANYA CRUZ PAUL ROY 47073049 SOLDADOR

2 CAPCHA YACTAPURI JUAN ALEXANDER 44367071 SOLDADOR

3 HUAMANTICO ACEVEDO JAVIER DEMETRIO 44105759 SOLDADOR

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
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RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Av. Nugget N°165 (Costado del Peaje Carretera Central) - El Agustino -

ALUMINTEC S.A.C. 20515898744 Transporte de carga por carretera >100
Lima

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EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 ALARCON CARDENAS JESUS 09806555 SOLDADOR

2 LLANCARI MOLINA, EDWARD ELEJALDER 73775383 SOLDADOR

3 PALOMINO CURI, FRANS ALDO 72440310 SOLDADOR

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

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ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisado: Aprobado:
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N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

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TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 ESCOBAR LAURA JOEL 40543798 ALBAÑIL

2 GUTIERREZ TALAVERANO SOLANO 09808595 ALBAÑIL

3 HERRERA MONDALGO, NILSON WILFREDO 40068946 ALBAÑIL

4 LIRA ATAYPOMA FIDEL PEDRO 41545137 ALBAÑIL

5 LLANCARI CARDENAS DANIEL ALFONSO 10500070 ALBAÑIL

6 LLANCARI CARDENAS VICTOR RAUL 40499975 ALBAÑIL

7 PAQUIYAURI RIVERA BARTOLOME JORGE 10371652 ALBAÑIL

8 SANDOVAL PAICO JOSE 10503030 ALBAÑIL

9 TRINIDAD GONZALES, CESAR HUMBERTO 41652096 ALBAÑIL

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA
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JCC GCO
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DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 LLANCARI CARDENAS, MANUEL RIGOBERTO 21872237 ALBAÑIL

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA
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RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

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EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 BARRETO CANCHARI MARCO ANTONIO 42855305 PINTOR

2 DIAZ QUISPE MELCHOR 42533614 PINTOR

3 FERNANDEZ PALACIN, HECTOR JAIME 47889620 PINTOR

4 MENDOZA DE LA CRUZ ENRIQUE 07107643 PINTOR

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

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ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

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FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisado: Aprobado:
JCC GCO
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DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

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TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 CARBAJAL FLORES MAURO RICHARD 70062634 ELECTRICISTA

2 CHUCHON MENDOZA WUILMER 40502624 ELECTRICISTA

3 LAVADO DEL AGUILA RICARDO ANGEL 74613497 ELECTRICISTA

4 MENDOZA GUTIERREZ ENRIQUE JERRY 47498491 ELECTRICISTA

5 SINCHI FLORES, VICTOR MANUEL 45543743 ELECTRICISTA

10

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ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisado: Aprobado:
JCC GCO
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

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TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 BARRETO APOLINARIO CRISTHIAN ANGEL 46756207 ELECTRICISTA

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

Versión / Fecha de Emisión:

FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisado: Aprobado:
JCC GCO
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Fabricación de Artículos de cuchillería, Herramientas de mano y Artículos de

FABRICA DE CUBIERTOS SAC 20100067596 Cal. Marie Cure Nro.317 Urb. Ind Santa Rosa Lima - Ate >222
ferretería

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

GUANTE BADANA AMARILLO STEEL PRO

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FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 LLANCARI CARDENAS, MANUEL RIGOBERTO 21872237 ALBAÑIL 6/9/2023

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APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA

ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: SSOMA-FO-10

Versión / Fecha de Emisión:

FORMATO 01 / 17-03-2023
ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisado: Aprobado:
JCC GCO
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DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Av. Nugget N°165 (Costado del Peaje Carretera Central) - El Agustino -

ALUMINTEC S.A.C. 20515898744 Transporte de carga por carretera >100
Lima

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

GUANTE BADANA AMARILLO STEEL PRO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 LLANCARI MOLINA, EDWARD ELEJALDER 73775383 SOLDADOR 6/2/2023

RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FECHA FIRMA
ELIAS ALONSO ARCOCCAULLA ÑACCHA PRACTICANTE SSOMA