Hoja De Valoración de Enfermería por Dominios

Nombre Del Paciente (Iniciales):___ Valoración: Inicial____ Subsiguiente____ Fecha __/_

/_ Fecha De Ingreso: _/___ / __
Sexo__ Edad___ Fecha De Nacimiento _
Procedencia: Hogar____ Vía Publica:____________ Servicio_________
Otro____________
Motivo De Ingreso:____________
Diagnostico Presuntivo____________

Dominio I. Promoción De La Salud

Escolaridad: __________Estado Civil:_______ Vive Con: Familia___ Solo____
Otro______
Antecedentes Heredofamiliares:
TBC_______ Diabetes:____________ Asma:___________ Sida:___________
Sífilis:__________ Afecciones Mentales:_______ HTA:_______ Cáncer:_______
Otro:________________

Antecedentes Personales:
Cardiopatía:____ HTA:_____ Asma:_____ Epilepsia:______ Diabetes:______
Artritis:_____ Ulcera Gástrica:____
Otros:__________________________________________________________
Alergias: Fármaco:______
¿Cuáles?:____________Otros:_______________________________
Vivienda: Propia___ Rentada ___Prestada ___Tipo De Vivienda: Adobe ___Cartón
__Ladrillo __Lamina___
Tipo De Piso_____ Servicios Con Los Que Cuenta: Agua ___Luz____ Drenaje___
Otros__________
Fauna: Perro ____Gato ____Pájaros_____Peces _____Tortugas ___ Otros ¿Cuál?
______________
Hábitos Higiénicos(Frecuencia al día): Baño______ Cambio De Ropa _______Cepillado
De Dientes______
Hábitos Tóxicos: Tabaco___ Alcohol _no___ Drogas _no___ Otros______
Inmunizaciones Completas: Si___No______Faltantes____ninguna_________
Hospitalizaciones Previas: _____ Motivo:________________
Cuenta Con tx. Farmacológico: Si ___ No:__ ¿Cuál?
___________________________________________
Se Apega Al tx.: Sí ___No_____ ¿Por Qué? ____________________________________
Otros:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________
Dominio II. Nutrición
Peso:_____ Talla _____IMC_______ Circunferencia Abdominal___ Trastorno Alimenticio
________
Dieta Habitual (Frecuencia Por Semana): Carnes: Res:____ Puerco:______ Pollo_____
Pescado:________ Verduras___ Frutas ___Cereales ____Lácteo_____
Otros______________________
Alimentación Del Lactante: Tipo De Dieta:__________________
Dieta Prescrita: Ayuno:___ Líquidos:____ Enteral: Tipo:______ Parenteral:
Cantidad:______
Alergia A Alimentos:_______ ¿Cuáles?_____________________________
Cantidad De (Frecuencia Por Día): Sal _______Azúcar_____ Tortillas ____Pan
_______Bebida Preferida: Refresco_______ Café______ Agua_______ Otro
¿cuál?______________________________
Ingesta De Líquidos Por 24 Hrs: (Especificar Cuál Es La Bebida) <1 Litro_____ 1-2 Litros
_______>2 Litros_____
Estado De La Cavidad Oral: Sin Caries___ Con Caries ___Prótesis Dental: Fija___
Móvil___ Total Parcial ___ Adoncia: Total_____ Parcial _____ Mucosa Orales:
Hidratadas____ Semihidratadas ___ Deshidratadas____ 33Alteraciones: Masticación
____Deglución_____ Succión:________
Intolerancia Algún Alimento __ninguno___ Presencia De: Nauseas ____ Vomito ___
Anorexia____ Polifagia___ Disfagia____ Polidipsia____ Dolor Gastrointestinal___ Sonda
De Alimentación: Si __No ___ Tipo___________
Alteraciones En El Peso: Si _______No______________________________________
Otros:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________
Dominio III. Eliminación/Intercambio
Patrón Urinario: Frecuencia Día:______ Cantidad _______Olor________
Presencia De: Anuria__ Oliguria__ Poliuria__ Disuria ____Nicturia____ Tenesmo
____Incontinencia ___ Goteo__ Globo Vesical____ Glucosuria____ IVU___
Color: Normal:___ Hematúrica___ Coluria __Otro____________ Diuréticos: No ___
____Cual__________
Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario _______Proporciona Cómodo/Orinal
________Pañal____ Suplencia Total: Sonda Vesical _______Diálisis Peritoneal
_________ Hemodiálisis ___________________
Patrón Intestinal Frecuencia_______ Cantidad ___ Olor ______ Tipos De Sonidos
________________
Presencia De: Flatulencias___ Tenesmo ___ Peristaltismo___ Distención Abdominal____
Dolor Al Evacuar___ Fisuras___ Hemorroides____ Ruidos Abdominales
___Incontinencia___
Característica: Acolia ___Melena ____ Mucoide _____ Pastosa _____ Líquida ______
Fétida ______ Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario ____ Proporciona
Cómodo _____Pañal __ Suplencia Total: Ostomías ____
Tegumentaria Temperatura ____ Perdidas Insensibles__________ Normotermia ____
Hipotermia_____ Hipertermia ____ Diaforesis:____ Sudoración______
Otros___________________________________________________________________
_____________
Dominio IV. Actividad/Reposo
Reposo/Sueño Duerme Bien: Si ____No ___ En Caso Negativo, ¿Por Qué? cambia
rol de cuidador______
# De Horas _____ Requiere De Medicación: Si _____ No ___ Tipo De
Medicación ______ Duerme Durante El Día: Si __ __ Cantidad_______ Factores Que
Interrumpen Su ___luz, ruido, calor_____
Actividad/Ejercicio: Deambulación. Independiente __Silla De Ruedas__ Bastón ___
Movilización En Cama: Se Mueve Solo ___no_ Inmóvil________
Realiza Alguna Actividad Física En Su Tiempo Libre:___ ¿Cuál?__ ___ Tiempo
____Frecuencia __1 vez al ___ Duración ______ Su Estado De Salud Ha Modificado Su
Forma De Divertirse: Si ______ No______________
Presencia De: Insomnio__ Bostezos__ Pesadillas__ Alucinaciones__ Ojeras__
Sonambulismo__ Ronquidos__ Terrores Nocturnos__ Enuresis__
Cardiovasculares/Respiratorias: FC:____ Latidos X Min. Presión Arterial _________
Pulso:(N: Normal D: Débil P: Paradójico A: Ausente) n Carotideo___ Femoral __
Humeral__ Radial___ Pedio___ Popitleo___ Llenado Capilar: Extremidades Sup____
Ext. Inf.___ Ingurgitación Yugular: Si _ No__ Hepatomegalia: Si __No __ Dolor
Precordial:_ 1___ 2___3____4____5___6___7___8____9___10___
Edema:_____ Ubicación__________ +___/++ ____/+++____/++++_____
Marca Paso: Si _____No ____Temporal _____Definitivo _____Frecuencia
_________Amperaje_________
FR _____Respiraciones Min. Tipo De Respiración: Cheyne-Stokes______
Kussmaul________ Seitz___Biot_____ Apnea _____Disnea ___Secreciones
Bronquiales: Si _____ No _______
Características:
________________________________________________________________________
__
Dificultad Para La Expectoración: Si ______No __no___ Epistaxis _____ Ruidos
Respiratorios: Normales___ Vesicular ____Bronco Vesicular ______Roce Pleural
____Localización _______
Anormales: Estertores ____ Sibilancias ____Roce Pleural ______Localización _____
Suplemento De Oxígeno:___Lt X Min So: Puntas Nasales __ Mascarilla __ Reservorio
__Nebulizador _____
Ventilación Mecánica: Invasiva __No Invasiva __ # Cánula___ Modalidad ____Vol. Corr.
___Fio2__ Flujo___
Presión Soporte Sensibilidad ___ PEEP ____. Gasometría Arterial ___Venosa ___Hora
______Po2 ________
Pco2 ____Ph Hco3______ Color De Piel: Sonrosado__Palidez __ Cianosis
Central__Cianosis Periférica ___ Color Mucosas: Rosadas_ Cianóticas___ Control
Radiológico__ Congestión Pulmonar __ Infiltrados ___
Foco Neumónico ____Derrame _____Atelectasia ______Localización: __________
Auto Cuidado:
Requiere Apoyo Para Vestirse: Si ____No ____ Apoyo Para Bañarse: Si _______No
__________
Requiere Apoyo Para Comer: Si ___ No _____Requiere Apoyo Para Ir Al Baño: Si
___ No
Otros_________________________________________________________________
Dominio V. Percepción/Cognición
Estado De Conciencia: Consciente: Alerta ____Inconsciente: Letárgico_____ Estupor
___Comatoso _____
Orientado Si____ No__ Persona ______ Tiempo_________ Espacio
______________________
Sedación: Si___ No___ Escala E Glasgow___15___Pts Ramsay_______Pts
Su Comunicación Verbal: Clara ___Confusa ___Afásica____ Incapaz ___Se Expresa En
Otro Idioma: ____
¿Cuál? _____ _ Manifiesta: Emociones Y Sentimientos Si__NO___ ¿Cuál?
__________________
Problemas Sociales Y/O Económicos Si ____ No____ Cuenta Con Alguna Capacidad
Diferente: En Caso Afirmativo ¿Cuál? ____________________Conoce El Motivo De Su
Ingreso: Si___ No ___
Conoce Su Padecimiento: Si ___ No ____Conoce Su Tratamiento: Si ___No
___Tiene Inquietud Sobre Su Salud: Sí __No___ ¿Cuál?
_____________________________
Dificultades En; Ojos/Visuales Oídos/Auditivos____ Nariz/Olfatorios___
Lengua/Gustativos___ Piel/Tacto___ Entumecimiento____ Tipo De Ayuda O
Auxiliares____________
Observar Presencia De: Confusión__ Incapacidad Para Aprender__ Retener__
Recordar__ Respuesta A Estímulos__ Seguimiento Inexacta Del Entorno__ Seguimiento
Inexacto de Instrucciones__ Facilidad Para Distraerse__ Atención A Mensajes Verbales__
Negativa Voluntaria Al Hablar__
Otros___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________
Dominio VI Autopercepción
Estado De Ánimo___________ Nivel De Autoestima: Baja ______ Media _____ Alta
______
Como Se Siente En Estos Momentos___________________________________
Como Se Describe____________________________________________
Factores Que Afecten Su Autoestima______________________________
Otros:___________________________________________________________________
__________
________________________________________________________________________
________________
Dominio VII Rol/Relaciones
Dinámica Familiar: ______Rol Familiar Que Desempeña______ Número De Integrantes
______
Persona Que Lo Acompaña Durante La
Hospitalización:__________________________________
Ocupación_________ Situación Laboral:_____ Personas A Su Cargo__________
Considera Que Su Salud Le Afecta En El Trabajo ___ ¿Por Qué?
________________________ ______ Apoyo Familiar: Bueno__ Relativo__ Rechazo__
Nulo__ Cambio Del Rol Familiar____ No Aceptación De La Enfermedad Del
Paciente______
Otros:___________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
Dominio VIII Sexualidad
Menarca _________ FUM ______Ciclos _____ Dismenorrea ______# De Parejas
_____IVSA: ____ No___
¿Edad?_______ Método De Planificación Familiar: Si ______No______ ¿Cuál?
_________________
Embarazos ____Partos ___ Cesáreas ____Abortos _____ Fecha De Su Último
Papanicolaou_________
Frecuencia De Autoexploración Mamaria:______ Andropausia:___ Edad ____
Menopausia____ Edad______ Problemas Sexuales: Si _____No _______¿Cuál?
_______________________________
Presencia O Antecedentes ETS__ ¿Cual?__________________________
Problemas Con La Identidad Sexual_____ ¿Cuál? _________________________
Otros___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________
Dominio IX Afrontamiento/Tolerancia Al Estrés
Actitud Ante El Ingreso: Positiva _______Colaboradora ______ Indiferente
_________Negativa _______ Triste____ Intolerante ____ Agresiva________
Estado De Animo: Tristeza_____ Abatimiento_____ Pesadumbre____ Infelicidad____
Irritabilidad_ Sensación De Vacío____ Nerviosismo______
Observar: Alteración Del Estado De Humor__ Vergüenza__ Desesperanza__ Culpa__
Temor__ Negatividad__ Cansancio__ Afrontamiento: Inefectivo__ Inadaptación__
Duelo__ Negación__ Ansiedad__ Aceptación Familiar__ Temblores__ Movimientos
Exagerados__ Movimientos Descoordinados__
Otros___________________llanto____________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________
Dominio X Principios Vitales
Práctica Alguna Religión: Si ___ No ____¿Cuál? ______adventista___________
Asiste A Actividades Religiosas: Si__ No___ Frecuencia ______Sus Creencias: Le
Ayudan Si___ No ___ Interfieren SI ___ NO___ Solicita El Apoyo Religioso: Si
_____ No________ Tipo_________________
Relaciona Su Enfermedad Con Alguna Creencia Religiosa___ ¿Cuál?
_____________________________
Otros___________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________________
________________
Dominio XI Seguridad/Protección
Color De La Piel: Sonrosada _____ Pálida_______Rubicunda ______Marmórea
______Ictérica _________
Estado De La Piel: Hidratada______ Deshidratada ______Integra ________ Petequias
_______Equimosis Hematoma__ Integra ____ No_____

Tipo De Lesión Localización Fase De Presencia De

Cicatrización Infección

Quirúrgica Ninguna

Ulcera Por Presión Ninguna

Ulcera Venosa Ninguna

Ulcera Diabética Ninguna

Otros ninguna

Valoración De Riesgos: Ulceras Por Presión _______ Pts. Caídas._______si________

Pts
Aspiración______ Alteraciones Nerviosas O Vasculares_________

Procedimiento Invasivo Fecha De Ubicación Observaciones

Instalación

Catéter Periférico Corto______ ____________ ______________________ __________________

Catéter Periférico Largo______ ____________ ______________________ __________________

Catéter Venoso Central _____ ____________ ______________________ __________________

Sonda Foley______________ ____________ ______________________ __________________

Drenaje Pleural ____________ ____________ ______________________ __________________

Sonda Naso U Orogastrica ___ ____________ ______________________ __________________

Cánula Endotraqueal ______ ____________ ______________________ __________________

Otros: ____________ ______________________ __________________

Otros___________________________________________________________________
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Dominio XII Confort
Presencia De Dolor Físico: Si ____No___ Agudo________ Crónico________
Localización______________ Intensidad 1__2__3__4__5__6__7__8__9__10__
Irradiación_______________________ Características____________________________
Presencia De Factores Que Interfieren En Su Comodidad:
_________________________________________
Otros___________________________________________________________________
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Dominio XIII Crecimiento/Desarrollo
Somatometria: Talla ____ cm___Peso_____ Perímetro Cefálico _______ Perímetro
Torácico______ Segmento Inferior__________ Pie______ Perímetro Abdominal
_____IMC ______
Estado Nutricional: Desnutrición ___Peso Bajo ____ Sobrepeso _____Obesidad
____Obesidad Mórbida____
Crecimiento Desarrollo

Normal________ Normal____

Talla Para La Edad________ Desarrollo Psicomotor___

Peso Para La Talla_______ Desarrollo Del

Lenguaje____

Peso Para La Edad_________ Desarrollo Social______

Peso Y Talla Para La

Edad_____

Otros___________________________________________________________________
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Comentarios:
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