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Revista dental australiana

El diario oficial de la Asociación Dental Australiana
Revista dental australiana2020; 65: 172–180

doi: 10.1111/adj.12785

Trastorno temporomandibular: una guía práctica para los

odontólogos en el diagnóstico y manejo

Beaumont,*,†,‡ K Garg,*,‡un Gokhale,‡N Heaphy*,‡

* Escuela de Odontología de Melbourne, Universidad de Melbourne, Melbourne, Victoria,
Australia. †Centro de Cáncer Peter MacCallum, Melbourne, Victoria, Australia. ‡Hospital Dental
Real de Melbourne, Carlton, Victoria, Australia.

ABSTRACTO

El trastorno temporomandibular es un término amplio que abarca el dolor y/o la disfunción de la musculatura masticatoria y las
articulaciones temporomandibulares. El dolor que surge de un trastorno temporomandibular es una razón común para buscar
atención dental. Es esencial que los odontólogos puedan diagnosticar y controlar con precisión esta afección. Identificar a las
personas con mayor riesgo de desarrollar un trastorno temporomandibular y saber qué procedimientos tienen más probabilidades
de iniciar o exacerbar un trastorno temporomandibular son importantes para reducir la probabilidad de su presentación aguda y
crónica. El objetivo de este artículo es proporcionar al odontólogo una guía clínica de referencia que incluya herramientas prácticas
para examinar, diagnosticar y manejar pacientes con trastorno temporomandibular. Además, se explora el perfil de riesgo de los
pacientes y los procedimientos para ayudar a minimizar la aparición de trastornos temporomandibulares y mitigar sus síntomas. Se
presentan los alcances del odontólogo en el manejo de los trastornos temporomandibulares agudos y crónicos, con orientación sobre
cuándo está indicada la derivación a un especialista.
Palabras clave:Guía clínica, diagnóstico, manejo, trastornos temporomandibulares.

(Aceptado para su publicación el 11 de junio de 2020.)

musculatura masticatoria y las articulaciones

INTRODUCCIÓN
El trastorno temporomandibular (TMD) es la razón
más común para buscar atención dental además del
dolor dental. Por lo tanto, los odontólogos necesitan
conocer el perfil de riesgo de los pacientes más
vulnerables a los TTM, para diagnosticar con
precisión los TTM y conocer las vías de manejo más
adecuadas para obtener resultados óptimos. Las
clasificaciones diagnósticas aceptadas para TMD no
consideran los riesgos únicos asociados con cada
individuo y/o procedimiento. Esto hace que la
traducción a una estrategia de gestión adecuada para
TMD sea complicada. El objetivo de este documento
fue proporcionar al odontólogo una guía clínica de
referencia que incluye herramientas prácticas para
examinar, diagnosticar y manejar pacientes con TTM.
temporomandibulares.1La característica más importante es el
dolor, seguido de un movimiento mandibular restringido o
limitado, y ruidos articulares durante el movimiento mandibular.1
Aunque el TMD no pone en peligro la vida, puede tener un profundo
impacto en la calidad de vida de una persona ya que los síntomas,
cuando son crónicos, son extremadamente difíciles de controlar y, a
menudo, requieren una intervención multidisciplinaria.
¿QUÉ HACE TAN ÚNICA A LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR?
La articulación temporomandibular (ATM) está formada
por la articulación de la mandíbula y el hueso temporal
del cráneo. El proceso condilar junto con el cuello
condilar forman el componente mandibular y la parte
escamosa del hueso temporal (fosa glenoidea y el
tubérculo articular) forman la parte craneal de la ATM.2

Las superficies articulares están cubiertas por

DEFINICIÓN DE TMD
El trastorno temporomandibular (TTM) es un término
amplio que abarca el dolor y/o la disfunción del
fibrocartílago y separadas entre sí por un disco
articular (menisco).2
Las dos cavidades articulares formadas por el disco articular
están revestidas por una membrana sinovial. esta articulación

172 ©Asociación Dental Australiana 2020


Trastornos temporomandibulares: diagnóstico y tratamiento
superficie junto con el disco y las cavidades articulares están
rodeadas por una cápsula articular.3
La articulación funciona con la ayuda de músculos y
ligamentos adheridos a la cápsula articular, el cuello del
cóndilo y el cuerpo de la mandíbula.2La inervación de la
ATM proviene de la rama mandibular (V3) del nervio
trigémino. La inervación sensorial de la articulación
proviene de las ramas auriculotemporal y masetérica,
mientras que la inervación motora de los músculos de la
masticación se realiza a través de V3.3
El suministro de sangre a la ATM proviene de ramas de la
arteria carótida externa, principalmente de la arteria temporal
superficial y del drenaje venoso a través del plexo venoso que
rodea la cápsula.2
¿Qué hace que la ATM sea única?
(1)Funciona como una unidad de dos articulaciones a cada lado del
cráneo conectadas por un solo hueso, la mandíbula. En
consecuencia, los dos TMJ no pueden funcionar
independientemente el uno del otro. No hay otras dos
articulaciones en el cuerpo que estén conectadas entre sí de
tal manera que funcionen al unísono.
(2)El movimiento de la ATM es distintivo, a menudo descrito como
una articulación ginglimoartroide, lo que significa que puede
realizar tanto movimientos de bisagra como de traslación.
(3)El movimiento de la ATM está limitado por la
anatomía del marco musculoesquelético y la
relación oclusal entre la dentición maxilar y
mandibular.
(4)El disco que separa la ATM de cada lado es único.4A
diferencia de los discos en otras articulaciones que se
componen de tejido fibroso, el disco articular de TMJ se
compone de cartílago hialino en el interior y revestido por
cartílago fibroso en el exterior, lo que lo hace más
resistente y resistente.5
(5)El disco separa la articulación en dos cavidades articulares
sinoviales a cada lado. Cada cavidad está revestida
individualmente con una membrana sinovial y el disco ayuda
a mover cada TMJ como dos articulaciones separadas, por lo
que prácticamente hay cuatro articulaciones que funcionan
como una sola unidad.5
¿QUIÉN CORRE RIESGO DE DESARROLLAR UN TMD?
Durante mucho tiempo se ha aceptado que los TTM son un grupo
heterogéneo de condiciones que tienen una etiología multifactorial.
6Está en juego una combinación de factores predisponentes,
iniciadores y perpetuadores. En ocasiones, una visita al dentista
puede ser un factor iniciador. Algunos pacientes argumentarán
'causa y efecto', por ejemplo, dirán que 'el dentista me hizo esto' o
'el dentista me dislocó la mandíbula'. A los efectos de este artículo,
los factores predisponentes son aquellos que hacen que una
persona sea más susceptible a desarrollar un TTM, mientras que los
factores iniciadores son aquellos que pueden causar que un TTM se
desarrolle.
©Asociación Dental Australiana 2020
18347819, 2020, 3, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/adj.12785 por INASP/HINARI - BOLIVIA, Wiley Online Library el [18/06/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
desarrollar, por ejemplo, un traumatismo o una visita dental
prolongada y los factores perpetuantes son los que sostendrán un
TTM una vez establecido.
En 1977, Engel propuso el 'modelo biopsicosocial' en
términos de abordar el dolor crónico en medicina7(Figura
1). Este enfoque es un modelo integral de enfermedad y
discapacidad que identifica las interacciones entre la
enfermedad, la persona y las circunstancias en las que ha
surgido.7Dworkin y LeResche (1992) aplicaron esto al
estudio de TMD para capturar la naturaleza
multidimensional de TMD.8Desarrollaron un enfoque de
doble eje basado en la evidencia para que los médicos lo
utilicen al evaluar a los pacientes. El Eje I asignó el
diagnóstico clínico de TTM mientras que el Eje II abordó la
angustia psicológica y la disfunción psicosocial. El Eje I es la
evaluación física que emplea una clasificación taxonómica
para TTM con criterios de diagnóstico confiables que
pueden comunicarse claramente entre médicos e
investigadores. El protocolo Axis II emplea instrumentos
(listas de verificación, escalas y cuestionarios) para
determinar los niveles de gravedad del dolor, distribución,
discapacidad, depresión, ansiedad y angustia. Este criterio
de diagnóstico se revisó en 2014 y todavía se usa en la
actualidad.9Curiosamente, el pronóstico de los pacientes
con TTM está más influenciado por los factores del Eje II
que por los factores del Eje I.1,10
La genética, la aptitud emocional y el entorno juegan un
papel en la respuesta de un individuo a una condición clínica
similar. Es menos probable que el tratamiento tenga éxito si
solo se tiene en cuenta una dimensión. En otras palabras, las
personas con un conjunto aparentemente similar de síntomas y
una disfunción observable pueden variar considerablemente en
su grado de deterioro, limitaciones en las actividades diarias y
su capacidad para hacer frente a la situación.
El estudio OPPERA (Dolor orofacial: evaluación
prospectiva y evaluación de riesgos), que comenzó en 2006,
se propuso identificar los factores de riesgo particulares de
los TTM. Aproximadamente 10 años después, comenzó
Figura 1La teoría 'biopsicosocial' del dolor/TMD y la teoría biológica,
factores de riesgo psicológicos y sociales para TTM.
173
 18347819, 2020, 3, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/adj.12785 por INASP/HINARI - BOLIVIA, Wiley Online Library el [18/06/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Beaumontet al.

proporcionar evidencia para respaldar a ciertos contribuyentes10–
14sehan identificado ciertos grupos de individuos más
propensos a desarrollar TMD y factores de riesgo
potenciales. Esto incluye a las personas que reportan
estados psicológicos significativos, por ejemplo, estrés
percibido o eventos de vida traumáticos previos, y aquellos
con un mayor reporte de síntomas somáticos y lesiones
mandibulares previas.10
Un punto de partida es identificar a aquellos pacientes
El dolor crónico se ha asociado durante mucho tiempo con
una mala salud en general. Existe evidencia que vincula el TMD
con otras afecciones/trastornos de dolor crónico. Los ejemplos
de condiciones de dolor comórbido incluyen: fibromialgia, dolor
crónico generalizado, síndrome del intestino irritable, dolor
lumbar, migraña, síndrome de dolor regional crónico, síndrome
de fatiga crónica, dolor de cabeza tensional, dolor pélvico
crónico, dolor posquirúrgico y otros dolores neuropáticos.
dieciséisEstas son diversas condiciones que abarcan trastornos

que presenten signos y/o síntomas de TTM antes de iniciar
cualquier tratamiento (tabla 1).
Un método simple para detectar TMD es usar el
Cuestionario de detección de dolor TMD de seis ítems, que
forma parte de los Criterios de diagnóstico para el trastorno
temporomandibular (DC-TMD). Este sencillo cuestionario ha
demostrado ser de utilidad en la práctica médica y dental
general.15
Incluso los pacientes de bajo riesgo sin factores predisponentes
pueden desarrollar un TTM. Al igual que con muchas afecciones, el
diagnóstico y el manejo tempranos son la clave para obtener
buenos resultados. Los factores a considerar incluyen factores
biológicos, psicológicos y sociales (Fig. 1).
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TMD
Macro-trauma se refiere a eventos que resultan en
traumatismo craneoencefálico, incluidos accidentes, caídas,
lesiones deportivas, intubación forzada, abuso físico, extracción
de terceros molares y otros procedimientos dentales
prolongados. El microtrauma incluye el bruxismo despierto y
dormido y otros hábitos parafuncionales que incluyen masticar
chicle, morderse las uñas, morderse los labios y las mejillas. El
trauma puede ser un factor predisponente e iniciador en el
desarrollo de TTM.
Algunos estudios han sugerido que la intervención temprana
puede tener éxito en la prevención de un TTM agudo que se
convierta en un TTM crónico. Sin embargo, no ha habido una
evaluación del impacto de monitorear a un paciente después
de una lesión para prevenir el TTM de inicio.13
Tabla 1. Signos y síntomas de TTM
Común Síntomas menos comunes Signos comunes
síntomas
dolor facial Audición reducida o Temporomandibular
Sensación de oídos tapados sonidos conjuntos
Mandíbula restringida Dolor de dientes/sensibilidad/ Apertura restringida o
movimiento Movilidad dental desviación de la mandíbula sobre
autonómicos, atópicos y sensoriales. También tienen tres
características comunes; la mayoría son idiopáticos; los
hallazgos del examen y las presentaciones clínicas (síntomas o
gravedad) son desproporcionados; la mayoría de las
condiciones comparten características demográficas, sociales,
conductuales y psicológicas. El síndrome de sensibilidad central
(CSS) es el término que representa este grupo de trastornos
superpuestos y similares sin patología estructural y están
unidos por el mecanismo común de sensibilización central, que
implica la hiperexcitación de las neuronas centrales a través de
diversas actividades sinápticas y neurotransmisoras/
neuroquímicas.17,18
Las enfermedades comórbidas que pueden afectar
específicamente a la ATM incluyen: artritis reumatoide,
artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, lupus
eritematoso sistémico, osteoartritis y neoplasia.19
Si bien la tasa de incidencia de TTM es solo ligeramente
mayor en mujeres que en hombres, hasta cuatro veces más
mujeres buscan tratamiento además de tener una mayor
sensibilidad general al dolor. TMD también es más probable
que persista en las mujeres.14Es interesante notar que las
experiencias adversas en la infancia pueden estar asociadas
con un mayor riesgo de desarrollar o mantener el dolor crónico
en la juventud, particularmente dolores de cabeza crónicos y
dolor musculoesquelético.20,21
Los pacientes con TMD y dolor crónico deben ser
evaluados en busca de factores psicológicos como
depresión o ansiedad, catastrofismo, angustia, creencias de
evitación del miedo y trastorno de estrés postraumático
(TEPT). Estos pueden alterar la percepción del dolor y
también alterar el resultado del tratamiento en pacientes
con TMD.9Además, están en juego los determinantes
sociales y económicos de la salud que pueden influir en la
susceptibilidad de una persona a las condiciones
subyacentes que alteran su capacidad para enfrentar y
manejar el dolor.22El manejo de la TTM crónica puede ser
un desafío y, en consecuencia, estos pacientes deben ser

apertura
derivados a un odontólogo especialista para una evaluación
Dolor de cabeza Alteración del sueño hipertrofia maseterina y un manejo detallados, y la educación sobre el dolor es un
preauricular Parestesia/hinchazón de Sensibilidad muscular de componente importante de la consulta.23
dolor rostro masticación
El bruxismo puede ser un factor de riesgo para algunas consecuencias
Dificultad Tinnitus Sensibilidad ATM
comiendo negativas para la salud bucal, como el dolor de los músculos masticatorios, el
bruxismo/ Perturbación oclusal ternura a dolor de la articulación temporomandibular y el desgaste extremo de los
apretando percusión de dientes
dientes.24
Dolor de oidos Dolor al tragar Bruxismo/apretar
Sonidos conjuntos Dolor agudo en el oído El bruxismo y el TMD pueden existir de forma independiente. Los
Cuello hombro Dolor retroorbitario signos de bruxismo (parafunción) incluyen dientes agrietados,
dolor
múltiples restauraciones fallidas, astillado de los bordes incisales,

174 ©Asociación Dental Australiana 2020

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Trastornos temporomandibulares: diagnóstico y tratamiento

facetas de desgaste, dientes móviles, hipertrofia (3)Determinar el diagnóstico de TTM (Tabla 2)

masetérica, crestas de la mucosa bucal y festoneado del (4)Consulte el diagrama de flujo (Fig. 3) para obtener orientación sobre la
borde lateral de la lengua.25 ruta de atención
(5)Iniciar una derivación para atención especializada si los
síntomas de TTM son persistentes
PROCEDIMIENTOS DENTALES DE ALTO RIESGO

Ciertos procedimientos dentales pueden aumentar la

probabilidad de iniciar o perpetuar un TTM. Las citas dentales
que se prevé que durarán más de 30 minutos, los
procedimientos en los dientes posteriores en los que se usa un
dique de goma y los procedimientos en los que se usa la fuerza,
como las extracciones dentales, pueden iniciar un DTM.2627,28
El odontólogo también debe tener en cuenta la fatiga o
el dolor de mandíbula y músculos informados por el
paciente.
El detector de dolor DC-TMD se puede utilizar para
identificar pacientes con síntomas de TMD y sería útil para
evaluar el riesgo de un brote de un TMD subyacente
después de un procedimiento dental. Los instrumentos de
evaluación DC-TMD están disponibles gratuitamente en el
sitio web: www.rdc-tmdinternational.org
Este cuestionario consta de seis preguntas con respuestas
binarias, lo que facilita su implementación como parte de un
examen dental completo para todos los pacientes. Este
cuestionario tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad
del 98%. La sensibilidad se define como la proporción de
pacientes con una enfermedad/trastorno que dan positivo y la
especificidad se define como la proporción de pacientes sin la
enfermedad/trastorno que dan negativo. Una respuesta
negativa a este cuestionario puede ser posible en pacientes con
una predisposición subyacente a TTM e incluso un paciente de
bajo riesgo puede desarrollar TMD. Los autores recomiendan
los siguientes pasos simples antes de un procedimiento dental
de alto riesgo.26,27
(1)Administre el DC-TMD Pain Screener y obtenga un
historial detallado del dolor (vea las preguntas
sugeridas en la sección de toma de historial y
examen)
DC-TMD PAIN SCREENER: INSTRUMENTO DE
DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL DOLOR
DESARROLLADO POR GONZALEZ ET AL15
En los últimos 30 días, en promedio, ¿cuánto tiempo le duró el
dolor en la mandíbula o en el área de la sien en cualquiera de
los lados? (A) sin dolor (B) de muy breve a más de una semana
pero cesa (C) continuo.
En los últimos 30 días, ¿ha tenido dolor o rigidez en la
mandíbula al despertar? (A) no (B) sí.
En los últimos 30 días, ¿las siguientes actividades
cambiaron algún dolor (mejoró o empeoró) en la mandíbula
o la sien de cualquier lado?
(A) Masticar alimentos duros o duros: (a) no (b) sí
(B) Abrir la boca o mover la mandíbula hacia adelante o
hacia un lado: (a) no (b) sí
(C) Hábitos de la mandíbula como mantener los dientes juntos,
apretar, rechinar o masticar chicle: (a) no (b) sí
(D) Otras actividades mandibulares como hablar, besar
o bostezar: (a) no (b) sí
Puntuación del DC-TMD Pain Screener: el primer elemento tiene
puntuaciones de 0 a 2 (un =0,segundo =1,c =2), mientras que los
ítems restantes se puntúan simplemente comoun =0,segundo =1.
Se calcula una suma y el valor que excede la puntuación de corte de
tres indica que puede haber presencia de TMD.
HISTORIAL Y EXAMEN
Tomar un historial completo del dolor es crítico y esencial para
formar un diagnóstico de TMD y puede proporcionar la mayor
parte de la información necesaria para llegar a un diagnóstico.
29El médico tratante necesita una combinación de una actitud

(2)Realizar un examen clínico estructurado para evaluar abierta y comprensiva, un entorno agradable y tiempo
los signos de TMD adecuado para establecer una buena relación.

Tabla 2. Diagnóstico y subtipo de TTM

Mialgia Artralgia Trastorno de la articulación intraarticular Trastorno degenerativo de las articulaciones

Información Dolor en la musculatura Dolor en la masticación Ruido(s) ATM presenteoATM Ruidos ATM presentes
del paciente masticatoria, modificado estructura, modificada por el ruidos presentesycerraduras de
historia movimiento de mandíbula, movimiento de la mandíbula, función o mordaza con apertura limitada
función o parafunción
parafunción
Clínico Dolor reportado en Paciente refirió dolor a la Hacer clic, hacer estallar o chasquear Crepitación (sonidos crepitantes)
examen palpación de la palpación de ATMoel paciente ruido presente con presentes en la ATM durante la máxima
recomendaciones músculos de la masticación, informó dolor al cualquiera abriendo y apertura activa, apertura pasiva,
o dolor informado con la máximo sin asistencia o cerrandoo abriendo y movimientos laterales derechos,
boca máxima apertura asistida, derecha, cerrandoy lateral o saliente laterales izquierdos o protrusivos
apertura izquierda, lateral o saliente movimientos
movimientos

Adaptado de [31].

©Asociación Dental Australiana 2020 175


Beaumontet al.
con el paciente Esto facilita un diagnóstico más
preciso de la afección existente y eventualmente
conduce a un mejor manejo y resultados favorables a
largo plazo.
Las siguientes preguntas son una guía para que los
médicos ayuden a comprender el historial de dolor y
formulen un diagnóstico. Algunas o todas estas
preguntas pueden ser adecuadas dependiendo de las
respuestas del individuo y su comprensión y disposición
para divulgar la información.
(1)Motivo de presentación
(2)¿Hubo algún factor desencadenante cuando comenzó el
dolor? (¿Qué crees que desencadenó el dolor?)
(3)¿Antecedentes de traumatismos? (para obtener Macro-
trauma (p. ej., lesión física) versus micro-trauma (p. ej.,
parafunción como mascar chicle)
(4)Describe el dolor con tus propias palabras.
(5)¿Cuándo comenzó el dolor por primera vez?
(6)¿El dolor está ahí todo el tiempo? ¿El dolor es episódico
o continuo?
(7)Si hay episodios, ¿con qué frecuencia duran los
episodios?
(8)Si hay episodios, ¿con qué frecuencia ocurren?
(9)¿Existe un patrón de cuándo ocurre el dolor? (es decir, todas
las mañanas, durante el día)
(10)¿Puede calificar el dolor en una escala de 10?
¿Cómo es el dolor AHORA, cuando es muy fuerte y
cuando es manejable?
(11)¿Qué hace que el dolor comience? ¿Qué empeora el
dolor? ¿Qué hace que el dolor mejore?
(12)¿Puedes señalar el área del dolor?
(13)¿Tiene dolor en otra parte de su cuerpo?
(14)¿Es consciente de rechinar o apretar los dientes? ¿Es
esto durante el día o la noche o ambos?
(15)¿Tienes algún ruido en las articulaciones?
(dieciséis)¿Tienes dolor de oído o ruidos en los oídos?
(17)¿Tiene otros síntomas (por ejemplo, náuseas o
vómitos, congestión nasal o congestión?)
(18)¿Tienes dolores de cabeza? Si es así, la duración, el momento, la
ubicación y la frecuencia de los dolores de cabeza.
(19)¿Evita algún alimento debido al dolor facial?
(20)¿Has perdido peso a causa del dolor?
(21)¿Este dolor le impide realizar cualquier actividad
normal?
(22)Tienes problemas durmiendo?
(23)¿Tienes problemas de vías respiratorias o apnea del sueño?
(24)¿Tratamiento previo para el dolor facial?
(25)¿Ha estado experimentando estrés o ansiedad
significativos recientemente?
(26)¿Ha experimentado eventos vitales estresantes
significativos o cambios en su situación
familiar, rutina o trabajo?
Hacer estas preguntas ayudará a obtener una comprensión
más profunda de la historia del dolor, para guiar
176
18347819, 2020, 3, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/adj.12785 por INASP/HINARI - BOLIVIA, Wiley Online Library el [18/06/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
tratamiento, por ejemplo, eventos vitales estresantes
significativos recientes pueden preceder a un episodio
agudo de TTM que se inició por primera vez después de un
trauma varios años antes. Obtener una comprensión de
qué factores del Eje I y II podrían estar en juego permitirá al
odontólogo proceder con el manejo o la derivación a un
especialista.
EXÁMEN CLINICO
El examen clínico del paciente debe ser estructurado
y metódico.29Los componentes críticos del examen
clínico incluyen:
(1) Observación del paciente
(i)Evaluación de la simetría facial
(ii)hipertrofia muscular, es decir, hipertrofia
masetérica
(iii)evidencia de morderse las uñas
(iv)evidencia de otros hábitos, como la postura de la
mandíbula, movimientos
(2) Movimientos de mandíbula
(i)apertura bucal, limitaciones, trismo
(ii)desviaciones de la mandíbula con apertura o
cierre
(3) ATM
(i)palpar la ATM tanto en posición abierta como
cerrada
(ii)sentir irregularidades en el movimiento de las articulaciones
(iii)escucha los sonidos de las articulaciones
(4) Músculos de la masticación (Figura 2)
(i)palpación de los músculos Masetero y Temporalis
(ver fotografías del examen clínico). El protocolo
DC-TMD recomienda utilizar un dedo para
palpar estos músculos y aplicar una presión de
1 kg durante 2 s en cada zona (origen, cuerpo e
inserción de cada músculo).30
(5) Examen de la dentición
(i)evidencia de desgaste, facetas de desgaste, grietas, líneas de
grietas, dientes fracturados o restauraciones
Figura 2Examen clínico de los músculos de la masticación.
©Asociación Dental Australiana 2020

Trastornos temporomandibulares: diagnóstico y tratamiento
(ii)movilidad periodontal, frémito
(iii)dimensión vertical oclusal reducida
(iv)pérdida de soporte molar posterior
(v)evaluación de la salud e higiene bucal
(6)Evaluación radiográfica: OPG u otras imágenes pueden
estar indicadas
Todos los hallazgos relevantes deben estar correctamente documentados
en la historia clínica de los pacientes.
La asimetría facial puede ser un indicio de alteración de
la morfología condilar como consecuencia de una anomalía
congénita, un proceso patológico o una enfermedad
degenerativa. Otras observaciones, como la hipertrofia
masetérica, pueden sugerir una parafunción. La limitación
de la apertura de la boca o la desviación de la mandíbula
durante la función pueden indicar un trastorno subyacente
en la ATM o la musculatura asociada y pueden justificar una
mayor investigación. La palpación de la ATM y los músculos
de la masticación pueden provocar sensibilidad, lo que
respalda el componente biológico de una ATM (Eje I). El
examen de la dentición es importante para descartar una
etiología odontogénica y puede proporcionar evidencia
adicional que apoye el diagnóstico de bruxismo.
Una vez que la historia clínica y el examen estén
completos, es posible que se indiquen estudios
radiográficos u otros para respaldar sus hallazgos
clínicos. Un resumen de los signos y síntomas clínicos de
TMD se resumen en la Tabla 1.
LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO DE TMD
La fusión de la queja inicial, la historia clínica y los
hallazgos del examen ayudarán al médico a llegar a un
diagnóstico. El riesgo de desarrollar síntomas de TMD o
la exacerbación de un TMD subyacente se basa en la
respuesta afirmativa al DC-TMD Pain Screener, así como
en los hallazgos positivos en el examen clínico en el
contexto de los factores psicosociales que ya pueden
estar presentes. Dado que la etiología del TMD es
multifactorial, es esencial que los médicos también
consideren emplear las preguntas sugeridas mientras
toman un historial detallado del dolor y las fusionan con
los hallazgos clínicos y los factores psicosociales para
determinar el riesgo.
En la Tabla 2 se presenta un breve resumen de los
diagnósticos. Este ha sido adaptado del resumen de Schiffman
y Orbach, 2016.31Aquellos pacientes que presenten un TTM
existente o que se determine que están en riesgo de
desarrollar un TTM, deben ser tratados como de "alto riesgo" y
manejados con sumo cuidado. Cualquier procedimiento dental
considerado de "alto riesgo" tiene el potencial de desencadenar
o exacerbar un TTM.
Antes de comenzar el tratamiento dental, es fundamental
que se obtenga el consentimiento informado del paciente con
respecto a la posibilidad de desarrollar un TTM.32
©Asociación Dental Australiana 2020
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GESTIÓN DE TMD
Según la Asociación Estadounidense de Investigación Dental, se
recomienda encarecidamente que, a menos que existan
indicaciones específicas y justificables en sentido contrario, el
tratamiento de los TTM se base en el uso de modalidades de
tratamiento conservadoras, reversibles y basadas en la
evidencia.33
Una vez que se ha establecido un diagnóstico de TTM, el
odontólogo debe reconocer si el tratamiento está dentro de su
alcance o si está indicada una derivación a un especialista. La
identificación de los pacientes de "alto riesgo" es primordial,
especialmente en el entorno dental, ya que someter a un
paciente de "alto riesgo" a un procedimiento de "alto riesgo",
como una visita dental prolongada, podría precipitar o agravar
un TTM subyacente o no diagnosticado. Las vías recomendadas
para el manejo de los pacientes de acuerdo con el riesgo del
paciente y el riesgo del procedimiento se resumen en la figura
3. Es esencial que antes de comenzar cualquier procedimiento
dental, los riesgos predisponentes para TTM se discutan con el
paciente y se documenten en la historia clínica. Esta
documentación es fundamental cuando se planifica un
procedimiento de alto riesgo para un paciente de alto riesgo,
por ejemplo, un procedimiento dental largo bajo aislamiento
con dique de goma en un paciente con un DTM preexistente
conocido. Puede haber circunstancias excepcionales en las que
se justifique un procedimiento dental de emergencia en una
persona con un TMD conocido o un alto riesgo de TMD, y no
haya tiempo suficiente para una remisión a un especialista. En
tales casos, se deben tomar medidas para minimizar la
exacerbación del TTM como se describe en la figura 3.
La tranquilidad del médico tratante de que el TMD puede
resolverse o mejorar con el tiempo juega un papel
importante en el manejo del paciente. En un lenguaje
sencillo, una discusión sobre el descanso de la mandíbula,
evitando iniciar y perpetuar el comportamiento, como
apretar y mover demasiado, limitar la apertura de la boca y
un masaje muscular suave puede ofrecer un alivio
significativo de los síntomas. La aplicación de calor a la
musculatura puede ser terapéutica y el uso de
medicamentos antiinflamatorios, si se toleran, puede estar
indicado para algunos pacientes. Puede encontrar
orientación detallada sobre el manejo terapéutico del dolor
agudo de TTM en las Pautas terapéuticas, 2019.34
El uso de un aparato oral puede estar justificado en
algunas situaciones en las que está implicado el bruxismo
nocturno. Los aparatos bucales pueden proteger los
dientes de los efectos del rechinamiento dental, pero su
papel en la reducción del hábito no ha sido concluyente.35
Sin embargo, han demostrado ser una modalidad de
tratamiento eficaz para algunos TMD. Anteriormente, el
papel de los aparatos orales se consideraba principalmente
mecánico y relacionado con la desarmonía oclusal y la
disparidad esquelética. Sin embargo, ha habido un cambio
de paradigma en la comprensión de su modo de acción.
177

Beaumontet al.
Fig. 3Diagrama de flujo que describe el manejo de pacientes con TTM de alto y bajo riesgo según el riesgo del procedimiento.
Actualmente se acepta ampliamente que los factores
psicosociales juegan un papel importante en el manejo
del paciente con TTM, junto con otros factores como la
relación médico-paciente y el efecto placebo.35,36
La mayoría de las personas indicarán en su cuestionario
de historial médico si tienen un diagnóstico psiquiátrico
o si están recibiendo asesoramiento. La lista de
medicamentos de los pacientes puede incluir
antidepresivos y/o antipsicóticos que pueden generar
más debates sobre su uso. Si, como odontólogo general,
tiene inquietudes sobre el estado de salud mental de un
paciente, entonces sería apropiado ponerse en contacto
con su médico general con el permiso de los pacientes.
De lo contrario, se indica la derivación a un especialista.
Es vital que cualquier 'terapia' que se ofrezca sea
conservadora y reversible.
Los aparatos orales, si se usan, deben tener una cobertura total y los
pacientes deben ser revisados a intervalos regulares.
Después de una evaluación exhaustiva, se debe informar a
los pacientes sobre los eventos que podrían desencadenar otro
episodio de TTM, por ejemplo, largas citas con el dentista,
intubación para anestesia general, micro y macrotrauma. Las
citas dentales deben ser breves, la apertura de la boca debe
estar restringida y el uso de un bloque de mordida durante los
procedimientos dentales puede estar justificado. Durante las
citas dentales, se indican períodos de descanso frecuentes.
178
18347819, 2020, 3, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/adj.12785 por INASP/HINARI - BOLIVIA, Wiley Online Library el [18/06/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Para pacientes complejos o con TTM crónico, el manejo
puede ser más complicado y se debe considerar la derivación a
un especialista. El papel del odontólogo general es
fundamental en el diagnóstico y acompañamiento permanente
de estos pacientes; sin embargo, el manejo de TMD para esta
cohorte probablemente esté más allá del alcance de la
odontología general.
El manejo especializado puede implicar: mayor tranquilidad,
imágenes (cuando esté indicado); educación sobre el dolor;
terapia con aparatos orales; fisioterapia; farmacoterapia;
estrategias de meditación/relajación; educación sobre higiene
del sueño; terapia conductual psicológica/cognitiva; inyecciones
de botulismo; hipnoterapia; biorretroalimentación; y en
algunos casos, cirugía de ATM. Si bien existe alguna evidencia
de la eficacia de la toxina botulínica en el tratamiento de TMD,
su uso es "fuera de etiqueta" y los dentistas deben realizar una
capacitación adicional para poder administrarla.
El manejo de TMD siempre debe incluir una discusión
detallada con el paciente y complementarse con un
programa de atención domiciliaria que proporcione al
paciente cierta propiedad del tratamiento. Los pacientes
que no tengan ningún factor predisponente o un TTM
diagnosticado que se sometan a un procedimiento dental
de alto riesgo deben ser informados del riesgo de
desarrollar un TTM. En tales casos, se recomienda una
revisión clínica adecuada y, si se desarrolla un TTM, podría
justificarse la derivación a un especialista.
©Asociación Dental Australiana 2020

Trastornos temporomandibulares: diagnóstico y tratamiento
La discusión detallada de los enfoques de manejo
especializados para el paciente con TMD está más allá del
alcance de este documento.
CONCLUSIÓN
TMD es una condición compleja y una razón común
de presentación de emergencia en la clínica dental.
Los profesionales de la odontología deben ser
competentes en el reconocimiento de los factores de
riesgo, para permitir un diagnóstico correcto y
temprano de TTM, y garantizar que se lleva a cabo el
manejo adecuado para evitar que la TTM aguda se
convierta en una condición crónica. Comprender qué
procedimientos es probable que aumenten el riesgo
de iniciar un TMD es más crítico para aquellas
personas que ya están predispuestas a esta afección.
Ahora sabemos que aquellos que corren un mayor
riesgo de desarrollar un TTM son los mismos
individuos en quienes la afección se presentará con
mayor gravedad y persistirá como una afección
crónica. Una vez que TMD se ha establecido como
una condición crónica, la resolución y reversión es
más improbable.
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