SGI-80-009
PERMISO DE TRABAJO SEGURO
EN FRIO PERMISO EN CALIENTE LEVANTAMIENTOS CRITICOS
ALTURAS ESPACIOS CONFINADOS ENERGIAS PELIGROSAS
EXPEDIDO A:
AREA O LUGAR DE TRABAJO:
ACTIVIDAD:
Antes de iniciar la tarea verifique la siguiente información ( √=si; x=no; |=No Aplica)
Procedimiento de
Procedimiento de rescate
trabajo
Señalización del sitio Autorización cierre de vía
Se requiere guardia de
Se requiere EPP
control de emergencias
Hoja de seguridad Autorización uso agua
(MSDS) contra incendios
2. MEDIDAS DE SEGURIDAD MINIMAS: Responde SI, NO o N/A
N/A
TRABAJO EN ESPACIOS
N/A
CALIENTE CONFINADOS
Se realizó analisis de Se realizó analisis de trabajo
trabajo seguro? seguro?
Existe señalizacion y Existe señalizacion y
demarcacion del area de demarcacion del area de
trabajo? trabajo?
Se ha purgado y limpiado el
Se encuentra el equipo o
sitio de trabajo?
zona libre de gases,
sustancias calientes y
combustibles? Se ha ventilado
suficientemente el sitio de
trabajo?
Se han dispuesto
Se ha asiganado una
extintores adecuados en
persona afuera del area
cantidad y clase en el
(guardian)?
sitio?
Se requiere una persona
Se dispone de extintores
de seguridad o bombero
suficientes para casos
de la empresa durante la
contra incedios?
labor?
Estan desconocetadas o
El equipo a utilizar fue cerradas las lineas de
inspeccionado? alimentacion de gas, persion
o aceite al sitio de trabajo?
Se han tomado los
Se requieren sistemas de
controles necesarios para
comunicación? Lo pesee?
las tareas en simultaneo?
Se requiere ventilacion
forzada o equipos de
autocontenido (O2<19,5%)
Se realizó la medición de
gases y oxigeno en el sitio
de trabajo? INDIQUE
VALORES
OXIGENO (Max 20.8/Min
19.5)
COM/EXP:
CO
H2S:
3. FIRMAS, EMISION Y REVALIDACIONES
OBSERVACIONES
EXCAVACIÓN
1. PLANEACION Y PREPARACION DEL TRABAJO
Extintor (multiproposito,
polvo químico, etc.)
Sistema de acceso
(escalera, andamio, etc)
Interferencia con otras
áreas
Equipo de protección
Plan de izaje
contra caidas
ENERGIAS LEVANTAMIENTOS
N/A N/A
PELIGROSAS
Se realizó analisis de
trabajo seguro?
Existe señalizacion y
demarcacion del area de
trabajo?
El equipo fu
desenergizado, o cerrado y
bloqueado?
Verificó que la desconexion
del equipo fue efectiva?
Se han instalado etiquetas
y elementos de bloqueo en
el equipo a intervenir?
Tiene la firma del
ejecutante la tarjeta de
bloqueo?
Se ha instalado conexión a
tierra?
Se encuentran disponibles
extintores contra
incendios?
Se han tomado los
controles necesarios para
las tareas en simultaneo?
VERSION: 005
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
dd/mm/aaaa
Punto ecólogico
Lineas vivas
(energizadas) adyacentes
Planos del sitio
N/A
CRITICOS
Se realizó analisis de trabajo
seguro?
Existe señalizacion y
demarcacion del area de
trabajo?
La grua o equipo de izaje a
utilizar esta certificado?
El operario y aparejador de
la grua estan cerfificados?
Se ha generado plan de
izaje con base en el peso a
cargar y accesorios?
Se dispone de suficiente
espacio para movimientos
de equipos?
La grua ha sido armada con
todos sus apoyos
desplegados y apoyados en
los soportes de la grua?
Esta el area de
levantamientos libre de
maquinarias, tuberias,
cables electricos vivos y
servicios subterraneos?
4. CIERRE (Marcar SI, NO o N/A)
CONSECUTIVO ATS N°
00 00
ORDEN/CONTRATO:
Inspecciones Se requiere vigia de
preoperacionales seguridad:
Elementos de emergencia
_______________________
en el sitio (botiquin,
camilla, etc)
Otros: _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
TRABAJO EN ALTURAS TRABAJO EN
N/A
EXCAVACION
Se realizó analisis de trabajo Se realizó analisis de trabajo
seguro? seguro?
Existe señalizacion y Existe señalizacion y
demarcacion del area de demarcacion del area de
trabajo? trabajo?
El personal ejecutor esta El personal ejecutor conoce
cerficado para trabajos en los riesgos asociados a
altura? trabajos de excavación?
EL personal cuenta con un EL personal cuenta con un
equipo definido para equipo definido para
acceder al sitio? acceder al sitio?
Dimensiones
El personal cuenta con
Ancho:
equipos de protección
Largo:
contra caidas?
Profundidad:
Método Manual ( )
Hay instaladas lineas de
Método Mecánico ( )
vida o una estructura firme
Equipo:
donde el trabajador pueda
anclarse?
___________________
Los escombros y otros
Las herramientas se
materiales deben ser
encuentras aseguradas para
removidos mínimo a 1m de
evitar caidas?
la excavación?
El personal que realiza la El personal que realiza la
labor conoce el plan de labor conoce el plan de
emergencia y rescates? emergencia y rescates?
Se debe suspender el
trabajo si se encuentra
instalaciones subterraneas?
Es necesario un método de
prevención de derrumbes?
Cuál?:
_______________________
_______________________
_______________________
___________
El trabajado ha sido terminado
El sitio y equipo quedan en condiciones seguras
El sitio queda limpio y ordenado
FIRMA EJECUTOR
El trabajado ha sido terminado
El sitio y equipo quedan en condiciones seguras
El sitio queda limpio y ordenado
He notificado la terminacion de este trabajo al encargado del area
FIRMA EMISOR
FECHA HORA
dd/mm/aaaa hh:mm