ESTADOS PRECANCEROSOS. CÁNCER DE VULVA.

Introducción

 El cáncer de vulva es el quinto cáncer ginecológico más habitual (representa

aproximadamente el 5% de todos ellos.) En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
en México ocupa el cuarto lugar.
  El cáncer vulvar aparece habitualmente después de la menopausia. La edad promedio de
diagnóstico es de 70 años.
 Se consideran de vital importancia tanto la sospecha clínica como la correcta exploración
de la vulva. (no hay programas de detección precoz y su frecuencia a sido aumentada)
 Lesiones frecuentes en: labios mayores (50-60 %), seguido de los labios menores y el
clítoris. El 90 % de ellas son de tipo escamoso.
 El tipo histológico más frecuente es el epidermoide3,4,7-21 con una frecuencia del 86.2%,
seguido del melanoma con un 4.8% y sarcoma con el 2.2%
 Diseminación es por extensión directa a territorios vecinos y por via linfática.
 Son raras las metastasis a, distancias.

Neoplasia vulvar intraepitelial (vulvar intraepitelial neoplasia) VIN

Son aquellas neoplasias que no sobrepasan la membrana basal, quiere decir que no son
invasoras ni tienen capacidad de metastatizar. (son neoplasias benignas).

Es importante mencionar que no existen estrategias de prevención de las neoplasias vulvares, y

tampoco para el cancer de vulva.

Clasificación actual

pero actualmente sólo se consideran las lesiones de alto grado (VIN 2 y 3) como una única entidad
y se subdividen en dos categorías histológicas, cada una con unos factores de riesgo
determinados:

 Tipo común o habitual (condilomatoso, basiloide o mixto)

 Tipo diferenciado

 Tercera categoría, VIN NOS not otherwise specified

 No clasificables

se determinó que VIN-1 es una lesion de bajo grado, que refleja la infección generalmente
autolimitada causada por el virus del papiloma humano (VPH); se consideran condilomas,y
deben ser tratadas como tales.  Se recomienda la vacunación tetravalente (6,11,16,18)

en el sistema actual la VIN se divide en tipo normal o habitual de la VIN (incluye a la VIN
verrugosa, basaloide y mixta) y la VIN diferenciada;

la VIN tipo común o habitual se asocia comúnmente con genotipos de VPH cancerígenos y otros
factores de riesgo de persistencia del VPH, como tabaquismo y estado de inmunodepresión o
inmunodeficiencia,
mientras que la VIN diferenciada generalmente no está asociada con VPH y más a menudo se
asocia con enfermedades dermatológicas vulvares, como el liquen escleroso, pero es más
probable que esté asociada con carcinoma de células escamosas genotipos de VPH cancerígenos y

El diagnostico es

 Sospecha clinica
o Prurito
o Dolor que aparece en mas de la mitad de los pacientes
 .anamnesis
 .exploraciòn de vulva.
o .A. Asimetría: una mitad distinta de la otra.
o B. Borde: irregular, sobreelevado y mal deli
o mitado.
o C. Color: variable de una zona a otra.
o D. Diámetro: mayor de 6 mm.
 Vulvoscopia con toma, de biopsias.

Tambien realizar estudio de todo el tracto genital inferior y palpación de los ganglios
inguinocrurales

Tratamiento

Todas las mujeres diagnosticadas de VIN deben ser tratadas. Debe ser individualizadas tomando
en cuenta aspectos de la lesion

o Escisión quirúrgica de la lesión con márgenes (5-10mm):es la primera opción si existe

sospecha clínica de cáncer subyacente.
o .ablaciòn con laser: se puede realizar si no hay sospecha clínica de cáncer; también se
deben aplicar márgenes de seguridad, aunque la recidiva es mayor.
o Si la lesion aparece en zonas con vello, la radiación debe extenderse a mas
profundidad por la posible afectación de los folículos (considerar otro
tratamiento)
o Terapia fotodindmica: no se considera actualmente una terapia de elección, (se ha visto
que no tiene efectividad)

Seguimiento prolongado por

o Posibilidad de recidiva. (30-50%)

o Progresión a enfermedad invasora.

Factores de riesgo para recurrencia.

o márgenes de escisión afectados,

o lesiones multifocales,
 o lesiones multicéntricas,
o inmunodepresión
o edad avanzada.

https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2015/ju152l.pdf

https://www.anmm.org.mx/GMM/2016/n3/GMM_152_2016_3_297-303.pdf

Otras neoplasias vulvares

o enfermedad de Paget de la vulva. caracterizada por células pálidas grandes en el epitelio

y anexos de la piel
o Carcinoms, de células basales
o Histiocitosis X
o Melanoma
o Sarcoma.

Cancer invasor de vulva.

En muchos casos es precedido por condiloma (VPH) o, displasia escamosa.

o Lesiones bien diferenciadas, tienden a la extensión en superficie

o Lesiones menos diferenciadas, se extienden en profundidad

La, diseminación es hacia organos adyacentes (uretra, vagina o ano) y por ganglios inguinales,
femorales y posteriormente ganglios pélvicos profundos

El tratamiento debe individualizarse en funcion del estadio (federación internacional de

ginecología y obstetricia)

Estadio I:

o IA: escisión amplia de la lesión con márgenes (15-20 mm) sin linfadenectomía.
o IB: Escisión radical amplia con linfadenectomía inguinal y femoral unilateral o escisión
radical local con disección del ganglio centinela.
o Radioterapia adyuvante ante: tumores de 40 mm o mayores, invasión del espacio
linfovascular, márgenes de seguridad > 8 mm.

Estadio II:

o Escisión local radical con linfadenectomía inguinal y femoral bilateral con un margen de
resección de al menos 15-20 mm.
o Escisión radical y disección ganglionar centinela. (en caso de que sea seropositivo, se
debería realizar una linfadenectomía inguinal y femoral bilateral).
o Radioterapia adyuvante ante: tumores de 40 mm o mayores, invasión del espacio
linfovascular o márgenes de seguridad « 8 mm.

Estadio III:

o Vulvectomía radical modificada o radical con disección ganglionar inguinal y femoral.

 o radioterapia pélvica e inguinal si dos o más ganglios inguinales son positivos
o radioterapia neoadyuvante.
o Si la paciente es inoperable, la radioterapia radical mejora la supervivencia.

Estadio IV:

o IVA.
o Vulvectomía radical y exenteración pélvica más radioterapia pélvica y femoral si
existe afectación ganglionar (dos o más ganglios positivos).
o radioterapia y quimioterapia neoadyuvante en caso de lesiones extensas.
o Radioterapia radical y quimioterapia en pacientes que no toleren cirugía radical.
o IVB:
o La terapia de elección es la quimioterapia, aunque no existe un régimen estándar.

El tratamiento de las recidivas (depende de localización y abordaje terapéutico previo)

Locales:

o Si la paciente se ha sometido a radioterapia previa: cirugía de rescate.

o Si no ha recibido radioterapia previa: cirugía y radioterapia (o radioterapia y quimio
terapia).

Ganglionares: individualizar (cirugía, quimioterapia, radioterapia).

Metástasis a distancia: tratamiento paliativo.