ACTA COLABORADORES AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

Fecha de diligenciamiento: 2/01/2023

Yo, Luis Eduardo Barrios Guerra identificado(a) con cédula de Ciudadanía N° 1110529658, autorizo a
Scala Colombia SAS a realizar las respectivas afiliaciones:

EPS: Sanitas

Fondo de Pensiones: Protección

Fondo de Cesantías: Protección

Me comprometo a entregar los documentos necesarios para dichas afiliaciones (en caso de haberlos entregado y que se requiera algo adicional estaré
dispuesto a hacer el envío de los mismos), teniendo en cuenta que estos documentos deben ser entregados en su totalidad y de forma legible, de lo
contrario no podrá realizarse la afiliación de dichos beneficiarios.

Descripción de beneficiarios: Relacione a continuación los beneficiarios que desea afiliar tanto a Eps como a Caja de compensación familiar.

Marque con una (x) a la entidad que

lo desea afiliar
Cod Nombre y Apellidos Nº de Identificación Parentesco Edad
Caja de
EPS
Compensación
B1
B2

B3

B4

B5

B6

FIRMA DEL COLABORADOR: Luis Eduardo Barrios Guerra

CÉDULA: 1110529658