FORMATO DE REPORTE AMBIENTAL

I.  Datos del Titular/administrado (campos obligatorios)

1.1. Nombre o Razón Social
LEOCADIO ESPINOZA ZANABRIA

“MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE

1.2. Nombre del Proyecto / Unidad N° SNIP / CUI
AGUA POTABLE Y DISPOSICION SANITARIA DE EXCRETAS (Solo para proyectos de inversión 306770
Fiscalizable DE LA LOCALIDAD DE SAN CRISTOBAL DE ANCO, DISTRITO pública)
DE ANCO – LA MAR - AYACUCHO”.
a) DIA b) EIA-sd c) EIA-d
d) FTA x e) FTAA f) PAMA

1.3. Instrumento(s) de Gestión

g) Plan de Cierre x h) ITS f) Otros
Ambiental - IGA

1.2.1. Documento de aprobación o registro Resolución Directoral N° 084-2020-VIVIENDA/VMCS-DGAA

Año Mes Número de Reporte

1.4. Periodo del Reporte
2023 JUNIO IV
1.5. Sector al que pertenece el Proyecto
Vivienda
a) (considerar la Resolución Ministerial N° b) Saneamiento X
023-2020-MINAM)

1.6. Etapa del Proyecto

% Operación y Cierre de proyecto y
a) Construcción X Avance 65 b)
Mantenimiento
c)
Abandono

1.6.1. Fecha de Inicio (dd/mm/año)

(según etapa marcada) 01 de Marzo del 2023
1.7. Estado Situacional (solo si ha marcado que se encuentra en etapa de Construcción)
Cierre de Cese
a) Ejecución X b)
obra
c)
temporal
d) Suspensión e) Otros:

1.7.1. Listar los Componentes Ejecutados

# Componentes ejecutados % avance

1 Excavación de Zanjas 85
2 Captación 65
3 Linea de Conducción 60
4 Reservorio 95
5 Caseta vivienda (UBS) 95
II.     Plan de Manejo Ambiental del IGA
2.1 Programa de prevención, control, mitigación y/o corrección de impactos ambientales (aire, agua, suelo, flora, fauna, ecosistema,
paisaje, socioeconómico, otro)
2.1.1 Medidas de Prevención
Medios probatorios
y/o evidencias
# Transcripción de la(s) medida(s) de prevención. Descripción de la(s) medida(s) ejecutada(s)
Anexo N° N° Folio

Se realizó la implementación de contenedores de

1 Manejo de residuos sólidos y líquidos 28 26
residuos sólidos
Se implementó letrinas temporales para el uso del
personal del proyecto, adoptando practicas de
2 Instalación de letrinas temporales 31 28
higiene y limpieza con ceniza, evitando olores y
proliferación de vectores (moscas, ratas)
(*) Para cada actividad o medida ejecutada deberán adjuntar medios probatorios y/o evidencias (vistas fotográficas, recibos, contratos, entre otra información de sustento)

2.1.2 Medidas de Control

Medios probatorios
y/o evidencias
# Transcripción de la(s) medida(s) de control. Descripción de la(s) medida(s) ejecutada(s)
Anexo N° N° Folio

Se realizó el check list de Inspección de Medio

1 Manejo de residuos sólidos y líquidos 33 28
ambiente
Se realizó la supervision y vigilancia de las
2 Instalación de letrinas temporales letrinas habilitadas, para no exceder su capacidad 32 29
respectiva
(*) Para cada actividad o medida ejecutada deberán adjuntar medios probatorios y/o evidencias (vistas fotográficas, recibos, contratos, entre otra información de sustento)

2.1.3 Medidas de Mitigación

Medios probatorios
y/o evidencias
# Transcripción de la(s) medida(s) de mitigación. Descripción de la(s) medida(s) ejecutada(s)
Anexo N° N° Folio

Se realizó la charla en los frentes de trabajo, con

1 Manejo de residuos sólidos y líquidos tema de disposición adecuada de residuos sólidos 21 23
en las localidades del poryecto.
Se realizó capacitaciones al personal de obra
2 Instalación de letrinas temporales 22 24
para el uso adecuado de las letrinas temporales.

(*) Para cada actividad o medida ejecutada deberán adjuntar medios probatorios y/o evidencias (vistas fotográficas, recibos, contratos, entre otra información de sustento)
2.1.4 Medidas de Compensación

Medios probatorios
y/o evidencias
# Transcripción de la(s) medida(s) de compensación. Descripción de la(s) medida(s) ejecutada(s)
Anexo N° N° Folio

- - - - -

(*) Para cada actividad o medida ejecutada deberán adjuntar medios probatorios y/o evidencias (vistas fotográficas, recibos, contratos, entre otra información de sustento)

2.2.  Plan / Programa de Monitoreo Ambiental

El monitoreo debe ser concordante con lo establecido en su IGA o norma de aplicación, el cual contempla las condiciones de monitoreo establecidas en los Protocolos correspondientes y numero de estaciones,
considerando la magnitud del proyecto, entorno y ámbito (urbano o rural) donde se ejecutará el proyecto u componente(s). Recordar que la variación en la ubicación de puntos de monitoreo, aumento o disminución
de parámetros, entre otros debe ser solicitado y aprobado por la DGAA.

2.2.1 Monitoreo de Calidad de Agua

Norma de aplicación: -

Código del Punto o Estación de Monitoreo Coordenadas WGS84 Zona :

N° Fecha de medición Frecuencia
(según IGA o variación realizada)
Este Norte

- - - - -

Informe de monitoreo de calidad de agua (Incluye los resultados sistematizados, Anexo N° N° Folio
documentos que acrediten cadena de custodia, calibración de equipos, informe
de ensayo y acreditación del laboratorio)
- -

2.2.2 Monitoreo de Calidad de Aire (Completar información, según corresponda)

Norma de aplicación: -

Código del Punto o Estación de Monitoreo Coordenadas WGS84 Zona :

N° Fecha de medición Frecuencia
(según IGA o sus modificatorias)
Este Norte

- - - - -

Informe de monitoreo de aire (Incluye los resultados sistematizados, documentos Anexo N° N° Folio
que acrediten cadena de custodia, calibración de equipos, informe de ensayo y - -
acreditación del laboratorio)

2.2.3 Monitoreo de Ruido Ambiental y Vibraciones (Completar información, según corresponda)

Norma de aplicación: -

Código del Punto o Estación de Monitoreo Coordenadas WGS84 Zona :

N° Fecha de medición Frecuencia
(según IGA o sus modificatorias)
Este Norte

- - - - -
Informe de monitoreo de ruido ambiental y vibraciones (Incluye los resultados Anexo N° N° Folio
sistematizados, documentos que acrediten: calibración de equipos, informe de - -
ensayo y acreditación del laboratorio)
NO SE REALIZO NINGUN MONITOREO AMBIENTAL ESTE MES

2.3     Plan de Participación Ciudadana

# Transcripción del mecanismo a implementar Descripción del mecanismo ejecutado Anexo N° N° Folio

Se realizó talleres de capacitación ciudadana

1 Taller de Capacitación 50 40
en la localidad de San Cristobal de Anco.
Se instaló el buzón de sugerencias en la oficina
2 Buzon de Sugerencias 51 41
del proyecto
2.4 Plan / Programa de Manejo de Residuos Sólidos (Las medidas establecida en el plan de manejo debe ser concordante con la Ley de gestión integral de
residuos sólidos - LGIRS) El reporte deberá Incluir el manejo por cada tipo de residuo solidos peligroso, no peligroso y RCD.

Transcripción de la medida de su
# Implementación de las operaciones y procesos IGA o medida obligatoria de acuerdo Descripción de la medida ejecutada Anexo N° N° Folio
a la LGIRS

Se ha implementado los contenedores de

Se implementará los contenedores de
basura, en la localidad de San Cristobal de
1 Minimización y segregación de residuos basura, para una adecuada disposición
Anco; para una adecuada disposición de 28 26
de éstos.
éstos.

Producto de las actividades realizadas en

Los residuos sólidos seran dispuestos el proyecto se generan residuos sólidos las
2 Almacenamiento de residuos
en los contenedores. cuales seran dispuestos en los diferentes 29 26
contenedores.

Los residuos sólidos generados en el mes

3 Transporte de residuos
Para el transporte de los residuos
de junio fueron transportados por la
sólidos, dicha actividad lo realizará la
camioneta 4x4 de la Obra, para llevarlo al 30 27
movilidad del Proyecto.
botadero de la localidad beneficiaria.

Los residuos sólidos serán dispuestos en

Los residuos sólidos serán dispuestos los diferentes contenedores para luego
4 Disposición final de residuos
en los diferentes contenedores. llevarlos al botadero de la Localidad de 31 28
San Cristobal de Anco.

5 Valorización y acondicionamiento - - - -

6 Otras operaciones y procesos según su IGA - - - -

 Anexo N° N° Folio
Registro interno sobre la generación y manejo de residuos sólidos
73 63
2.5  Planes y/o Programas de Contingencia.

# Transcripción de la medida propuesta Descripción de la medida ejecutada Anexo N° N° Folio

Nombrar al jefe de cuadrilla, el cual tendra que identificar, evaluar, prevenir y

1 Conformación de brigadas controlar situaciones que afecten al medio ambiente y realizar el reporte 21 24
inmediato al ing. Ambiental del Proyecto.
Una vez indentificada la alteración del medio ambiente se tiene que actuar
2 Procedimiento de respuesta inmediatamente. 21 24

- - - - -
2.6  Otros planes, programas contemplados en su IGA y/o medidas administrativas.
Transcripción de la medidas de prevención, control, mitigación o
# Descripción de la medida ejecutada Anexo N° N° Folio
restauración

- - - - -

III. Reporte de implementación de componentes y/o equipos. (Adicionalmente solo para PAMA y FTAA)

Componentes / Equipos Fecha propuesta de su implementación % de Avance Anexo N° N° Folio

Excavación de Zanjas marzo del 2023 85 49 37

Captación marzo del 2023 65 57 42

Linea de Conducción marzo del 2023 60 69 51

Reservorio marzo del 2023 95 60 44

Caseta vivienda (UBS) abril del 2023 95 51 38

IV.  Firmas del titular y del responsable del reporte

Apellidos y nombres Apellidos y nombres

Espinoza Zanabria, Leocadio Junco Tapahuasco, Yumar Stuart
(Titular / Administrado) (Responsable del reporte)

DNI 23968050 DNI 73868840

Cargo Representante Comun Cargo Especialista Ambiental

teléfono 948251967 teléfono 934735458

correo electrónico Leovictor_73@yahoo.com correo electrónico contre249@gmail.com

(**) De resultar insuficiente el espacio puede usar hojas adicionales

(***) Revisar que los compromisos ambientales reportados sean concordantes con la totalidad de compromisos establecidos en su IGA, ya que todo lo declarado en el presente formato
tiene carácter de Declaración Jurada.
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