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Método de punción renal

para realizar una nefrolitotomía
percutánea
B. Makhoul, M. Yatim, J. Guinard, R.-O. Fourcade

La cirugía percutánea ha permitido reducir la morbilidad de la cirugía abierta de los

cálculos urinarios. Es un procedimiento dominado por el urólogo y que puede recurrir a la
colaboración radioquirúrgica en el quirófano. El control fluoroscópico sigue siendo la
técnica de referencia, pues permite el mejor acceso al fondo del cáliz escogido. Se puede
realizar la ecografía de las cavidades no dilatadas, pero a veces es difícil y el control
mediante TC y la vía retrógrada se utilizan en menos ocasiones. Por tanto, la técnica de
acceso se personaliza en función del paciente (adulto, niño), del cálculo (acceso simple o
múltiple) y de la posición del riñón (eutópico o ectópico).
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Riñón; Cálculo; Punción transparenquimatosa; Trayecto calicial;

Radioprotección; Asepsia; Material adecuado y experiencia

Plan 1981 y se introdujo en Francia por Le Duc y Vallan-

cien [4] en 1983. El objetivo de la nefrolitotomía percu-
tánea es la extracción de los cálculos renales a través de
¶ Introducción 1
un túnel de nefrostomía creado por vía transcutánea, lo
¶ Reseña anatómica 1 que permite pasar instrumentos endoscópicos capaces
Anatomía vascular 2 de extraer, fragmentar o pulverizar los cálculos.
Anatomía excretora 2 Consta de tres fases esenciales: la punción de las
¶ Técnica: generalidades 2 cavidades renales, la creación de un túnel, la litotricia
Acceso percutáneo 2 propiamente dicha y el drenaje. La colaboración entre
Elección de la técnica de localización 2 un radiólogo intervencionista entrenado en las técnicas
de acceso percutáneo y un urólogo endoscopista es la
Técnica de punción propiamente dicha 3
mejor garantía de éxito. No obstante, cualquier urólogo
¶ La técnica de referencia: acceso anterógrado debe ser capaz de dominar esta intervención.
bajo control radioscópico 3 Este artículo sólo describe la punción de las cavidades
Variantes 4 renales que representa la primera etapa de la nefrolito-
¶ Otras posibilidades técnicas 5 tomía percutánea y de la que depende su calidad [5]. Lo
Punción ecoguiada de las cavidades renales 5 ideal es realizar esta punción en el quirófano, respe-
Punción guiada por TC 5 tando las condiciones de asepsia requeridas por cual-
Nefrostomía percutánea retrógrada 6 quier intervención quirúrgica. Debe permitir un acceso
Punción «ciega» de las cavidades renales 6
directo cutaneorrenal adecuado a la localización y a la
morfología del cálculo, limitando a la vez las lesiones
¶ Casos especiales 6 parenquimatosas renales y evitando las de los órganos
Acceso percutáneo por vía intercostal 6 adyacentes.
Cirugía percutánea y riñón «en herradura» 6 El conocimiento correcto de la anatomía renal y
Nefrolitotomía percutánea en pacientes obesos 6 perirrenal es primordial para la aplicación de este acceso
Nefrolitotomía percutánea en los divertículos caliciales 7 percutáneo de las vías excretoras superiores.
Nefrolitotomía percutánea en los niños 7
¶ Conclusión 7
■ Reseña anatómica [6-11]

Los riñones son dos órganos retroperitoneales situa-

■ Introducción
Fernström [1], en 1976, fue el iniciador de la cirugía
percutánea dirigida contra los cálculos renales. Se
desarrolló por Alken, Marberger [2] y Wickham [3] en
dos sobre la pared abdominal posterior, a la derecha y
la izquierda de la columna vertebral toracolumbar. Su
forma es comparable a la de una alubia, alargada en
sentido vertical y aplanada en sentido anteroposterior.
Su borde cóncavo se orienta en sentido medial. El eje
mayor de cada riñón no es exactamente vertical, sino
un poco inclinado en sentido descendente y lateral,

Urología 1
E – 41-090-D ¶ Método de punción renal para realizar una nefrolitotomía percutánea
Figura 1. Vista superior de un corte transversal de los riñones a
la altura de L2 que muestra la angulación de los riñones de 30-50°
respecto al plano frontal [7].
Figura 2. Relaciones de los riñones. La pleura y el pulmón
deben tenerse en cuenta al planificar una nefrolitotomía percu-
tánea. (Según la referencia bibliográfica [8].) 1. Costillas
(10.a, 11.a y 12.a); 2. pulmón; 3. pleura; 4. diafragma; 5. glándula
suprarrenal; 6. riñón.
siguiendo de ese modo la orientación del psoas y
formando un ángulo de 15° con la línea media (Fig. 1).
Además, los riñones no se encuentran en un plano
frontal, es decir, que su aplanamiento no se dirige
directamente en sentido anteroposterior: su cara ante-
rior tiene una orientación anterolateral y la posterior se
dirige en sentido posteromedial.
Las relaciones posterolaterales del parénquima se
establecen con la grasa peri y pararrenal posterior, los
músculos parietales del abdomen, los elementos de la
reja costal, el diafragma y los fondos de saco pleurales
(Fig. 2).
Por lo general, ningún órgano se interpone entre el
riñón y la pared posterior. No obstante, en algunas
circunstancias, el colon ascendente o descendente puede
anteponerse sobre la convexidad, y en menos ocasiones
una lengüeta hepática o esplénica puede interponerse
hasta el nivel de la parte media del riñón, pero es
infrecuente que lo haga a nivel del polo inferior. El
decúbito supino puede favorecer estas invasiones y debe
recordarse que la posición de los riñones es muy varia-
ble en altura y a veces en la rotación anteroposterior.
La línea de reflexión pleural es una referencia anató-
mica fija y el riñón es móvil respecto a ella. Esta línea
de reflexión cruza la 12.a costilla a nivel de las masas
lumbares (erector de la columna), a unos 4 cm del
extremo medial de la costilla, de tal modo que la mitad
lateral de esta costilla es inferolateral a este límite,
respecto al cual, el riñón derecho, más bajo que el
izquierdo, mantiene sus dos tercios inferiores situados
bajo la reflexión pleural, mientras que el izquierdo sólo
tiene su tercio inferior bajo dicha reflexión.
2 Urología
Anatomía vascular
Cada arteria renal se divide en las inmediaciones del
hilio en dos ramas terminales principales, una anterior
o prepiélica y otra posterior o retropiélica. Ambas ramas
se subdividen varias veces y la separación entre los dos
territorios está indicada en la cara externa del riñón por
una línea media paralela al borde externo renal, a 1 cm
por detrás de este borde (línea avascular de Brödel).
Las venas interlobulillares nacen en la superficie del
riñón. Se dirigen hacia la base de la pirámide de Mal-
pighi, reciben otras redes venosas y originan las venas
lobulillares que alcanzan el seno. En este punto se
distingue un plano venoso anterior prepiélico, uno
posterior retropiélico y las venas intermedias que los
unen y pasan por los intersticios que separan los cálices.
Estas venas son las que sangran cuando la punción es
extracalicial.
Anatomía excretora
Las vías excretoras del riñón comienzan en el seno
renal en forma de unos tubos cortos: los cálices meno-
res, que desembocan en los troncos colectores denomi-
nados cálices mayores. Éstos se reúnen para formar la
pelvis. Sólo los cálices menores están unidos al parén-
quima. Los cálices mayores y la pelvis están rodeados
por la grasa hiliar y no son adecuados para establecer un
trayecto estable.
Se debe conocer la disposición espacial de los cálices.
Los cálices no se disponen en un plano estrictamente
frontal respecto al eje transversal del riñón.
Los cálices suelen ser pares y se disponen a ambos
lados del plano frontal de los riñones [9, 11-13]. De este
modo, los cálices anteriores se disponen a 70° respecto
a este plano frontal y son laterales, mientras que los
cálices posteriores lo hacen a 20° y son mediales. Sólo
los cálices dorsales de orientación posterior o, en último
extremo, inferior (mediorrenal) pueden reservarse como
puerta de entrada intrarrenal debido a la proximidad del
colon (Fig. 3).
■ Técnica: generalidades
Acceso percutáneo
La eficacia y la seguridad de la nefrolitotomía percu-
tánea se basa en gran medida en la calidad del acceso
transcutáneo. De forma ideal, y teniendo en cuenta esta
anatomía endorrenal y perirrenal, el acceso percutáneo
de las cavidades pielocaliciales debe hacerse, en la
medida de lo posible, por el cáliz inferior y posterior,
por debajo y lateralmente a la 12. a costilla, con el
esfuerzo puesto en apuntar a la papila, mientras se
mantiene un eje lo más próximo posible al del tallo
calicial. Este acceso permitirá trabajar en el cáliz inferior,
la pelvis y el cáliz superior. No obstante, no ofrece
acceso al cáliz medio o a los cálices menores superiores.
Para estas indicaciones concretas, puede optarse por
acceder directamente a los cálices medios o superiores
que también permiten tener un mejor acceso a la unión
pieloureteral y al uréter superior. Ese acceso supracostal
suele ser transpleural.
Cuando se plantea un acceso «atípico» de ese estilo,
se recomienda realizar una TC preoperatoria, si es
necesario en decúbito prono, para precisar las relaciones
anatómicas de la vía de acceso.
Elección de la técnica de localización
La localización de las cavidades pielocaliciales puede
ser radioscópica o ecográfica y depende a la vez de los
 Método de punción renal para realizar una nefrolitotomía percutánea ¶ E – 41-090-D

Figura 3. La zona de impacto ideal se

sitúa por detrás de la convexidad renal,
en el eje del cáliz objetivo, en la unión de
los dos sistemas vasculares anterior y pos-
terior, es decir, a unos 70° del plano
frontal mediorrenal.

hábitos del cirujano y del material del que disponga. En

cualquier caso, si la vía excretora no está dilatada, una
dilatación previa de esta última facilita de forma consi-
derable el acceso. Puede realizarse por punción directa
de la pelvis y después administración de contraste por
vía intravenosa o localización ecográfica, pero lo más
frecuente es que se haga por vía retrógrada tras introdu-
cir una sonda ureteral, cuya ventaja es que ocluye el
uréter de forma parcial, e incluso total si se emplea un
balón. La punción se realiza con la ayuda de TC heli-
coidal sólo en casos excepcionales, cuando se desea
dirigirse a un cáliz muy preciso.

Técnica de punción propiamente dicha

Tras haber obtenido el consentimiento informado del
paciente, haberse asegurado de la ausencia de trastornos
de la coagulación y haber realizado una antibioticopro-
filaxis, se efectúa la punción en el servicio de radiología,
o mejor aún, en el quirófano. Se prepara el material
necesario: aguja del calibre 18, diversos fiadores (rectos
hidrófilos, en J, con ánima fija o móvil), material de
contraste y jeringas, juego de dilatadores o balón de
dilatación y vainas de Amplatz de calibre 28 y 30.

■ La técnica de referencia:
acceso anterógrado bajo
control radioscópico
Según numerosos cirujanos, este acceso representa la
técnica de referencia [8, 11, 15]. De forma ideal, se realiza
bajo anestesia general, pero puede hacerse con anestesia
peridural si el paciente colabora de forma adecuada.
La intervención se inicia con una cistoscopia, que
permite realizar una ureteropielografía retrógrada (UPR)
y la colocación de una sonda ureteral de gran calibre
(8 o 9 de French), que se empuja hasta el cáliz superior
y se fija de forma temporal [8, 11, 15]. La sonda ureteral
sirve para perfundir contraste tintado con azul de
metileno para opacificar y distender el sistema
pielocalicial.
El paciente se sitúa entonces en decúbito prono
estricto sobre una mesa de operaciones en una posición
tal que todo el riñón y la porción superior del uréter
puedan visualizarse en la fluoroscopia. Los puntos de
apoyo se protegen y se expone la caja torácica (Fig. 4).
Una vez que la posición del paciente es la adecuada,
el cirujano y su ayudante, que llevan un protector
tiroideo y un delantal de plomo bajo su bata, y en
ocasiones gafas de protección, proceden a realizar la
asepsia del campo quirúrgico. Puede ser útil usar guan-
tes antirradiación, pero no poseen las cualidades de
flexibilidad de los guantes quirúrgicos y pueden entor-
pecer a los cirujanos. En su ausencia, deberá tenerse
cuidado de mantener las manos fuera del campo del
amplificador de brillo.
Figura 4. El paciente está en decúbito prono. El tórax y los
diferentes puntos de apoyo se encuentran protegidos. Según la
referencia bibliográfica [8]. 1. Anestesista; 2. apoyabrazos; 3.
protección de los puntos de apoyo.
Un simple arco de fluoroscopia con amplificador de
brillo basta para toda la intervención. Se coloca con su
generador bajo la tabla, y el amplificador lo más
próximo posible al paciente para asegurar una menor
difusión de los rayos X. El haz se diafragmará una vez
que se realice la punción y el cirujano empleará golpes
de pedal breves y repetidos en lugar de una fluoroscopia
continua, salvo para seguir el trayecto de la aguja.
Entonces se realizará la opacificación in situ de las
vías excretoras superiores a través de la sonda ureteral
mediante la instilación con ligera hiperpresión del
material de contraste teñido de azul de metileno [6, 12].
Esta opacificación permite identificar mejor los cálices
y por tanto localizar el objetivo calicial, que será el cáliz
posteroinferior. El punto de entrada cutánea de la
punción renal se sitúa en la región lumbar posterolateral
por debajo del extremo de la 12.a costilla, y se sitúa en
un cuadrado de 5×5 cm, cuyos límites anterior e inferior
son la cresta ilíaca y la línea axilar posterior. El trayecto
se escoge de forma que sea el más directo entre el
orificio cutáneo y el fondo del cáliz elegido (Fig. 5).

Urología 3
E – 41-090-D ¶ Método de punción renal para realizar una nefrolitotomía percutánea

Figura 5. Zona de entrada de la aguja de punción en un

cuadrado de 5×5 cm entre la línea axilar posterior y la cresta
ilíaca.

Mediante control fluoroscópico continuo con el arco

colocado en vertical, la aguja se vigila y se dirige a unos
20° de inclinación hacia el suelo. El colon se identifica
por su claridad gaseosa y el contacto con el parénquima
renal se reconoce por el desplazamiento en bloque del Figura 6. Basculación cefálica del amplificador. a: el rayo per-
riñón. El «tacto calicial» se identifica por la deformación pendicular superpone la aguja y el cáliz; b: punción ventral, el
selectiva de la papila objetivo (signo de la diana o bull’s rayo cefálico muestra la aguja entre el cáliz y el polo superior; c:
eye sign) [8, 16] . Si se penetra en el cáliz, el líquido punción dorsal, el rayo cefálico muestra la aguja entre el cáliz y el
azulado sale por la aguja y termina la fase de punción. polo inferior.
Si aparece sangre venosa al retirar el fiador, se ha
puncionado una vena pericalicial por delante o por
detrás del cáliz, pero próxima a él. Si la punción es
negativa, la distancia en el plano anteroposterior es
mayor.
En esta fase no se aconseja inyectar material de
contraste, ni siquiera diluido, porque cualquier extrava-
sación interfiere con los próximos intentos de puncio-
nes. Para evacuar los restos que bloqueen la cánula
puede emplearse la inyección de 3-5 ml de suero
fisiológico [17].
Para determinar el lugar de punción en este eje, basta
con dar al amplificador de brillo una inclinación cefá-
lica de 30°. La nueva imagen encuentra la aguja entre el
cáliz y el polo superior en caso de punción anterior y
entre el cáliz y el polo inferior en caso de punción
posterior. Esto permite reajustar el nuevo intento de Figura 7.
punción (Fig. 6) [18]. La aguja se sacará entonces varios A. La aguja de punción sale de la proyección calicial al bascularla:
centímetros, para hacerla de nuevo extrarrenal, ya que es una falsa vía.
se requiere otra entrada parenquimatosa. B. La aguja de punción arrastra el cáliz en su desplazamiento:
Esta nueva punción se hará tras haber recolocado el trayecto adecuado.
amplificador de brillo en posición vertical, lo que
permite controlar el avance de la aguja y evitar una
entrada oblicua más allá de la papila (que no permitiría realiza a continuación mediante dilatadores coaxiales
asegurar un trayecto estable con traspaso al hilio) o que metálicos o con un balón, y se coloca una vaina de
se penetren las cavidades. Los movimientos que se Amplatz de calibre superior al del nefroscopio, lo que
aplican a la aguja permitirán asegurar esto: si la aguja de permite conservar el hilo guía inicial y asegurar una leve
punción sale de la proyección calicial cuando se la presión hidráulica intrarrenal durante la intervención.
bascula, es una falsa vía. En cambio, si arrastra al cáliz
en su desplazamiento, el trayecto es correcto (Fig. 7).
Una entrada papilar o yuxtapapilar es excelente.
Variantes
Confiere al futuro túnel un trayecto idóneo
parenquimatoso-calicial-piélico, evita al máximo el De la posición
riesgo hemorrágico y limita las fugas del líquido de Algunos cirujanos colocan a sus pacientes en una
irrigación (Fig. 8). posición de decúbito prono lateral, con el lado que se
Entonces se interrumpe la perfusión por la sonda va a puncionar sobreelevado y con una inclinación de
ureteral y se obtiene una muestra de orina para su unos 20-30° [10, 11, 16, 19]. En tal caso debe asegurarse
estudio bacteriológico. con firmeza al paciente. Otros médicos también realizan
Una vez que la aguja está bien situada en las cavida- las nefrolitotomías percutáneas en decúbito supino [20,
des renales, se introduce bajo control fluoroscópico una 21], con el flanco sobreelevado unos 20-30° respecto a la

guía flexible de 0,038 en la pelvis que, de forma ideal, horizontal, lo que lateraliza aún más los cálices poste-
se enrollará en el cáliz superior o bien se introducirá en riores, que se hacen casi paralelos a la mesa de
el uréter. La dilatación del trayecto cutaneocalicial se operaciones.

4 Urología
 Método de punción renal para realizar una nefrolitotomía percutánea ¶ E – 41-090-D
Figura 8. Acceso calicial percutáneo.
A. Acceso transpapilar.
B. Acceso lateropapilar.
Del método de contraste
La opacificación/dilatación también puede realizarse
mediante la punción directa de la pelvis con urografía
intravenosa o ecografía si es imposible colocar una
sonda ureteral.
En ocasiones, puede realizarse una pielografía con
aire, que al ser más ligero que la orina o el material de
contraste, identifica los cálices posteriores en primer
lugar en el paciente en decúbito prono.
De la punción
El cáliz apropiado se localiza mediante control fluo-
roscópico en el plano vertical y entonces se bascula el
arco unos 20-30° según el eje longitudinal de la mesa,
utilizando su rotación hacia el riñón que se va a pun-
cionar. Se realiza una marca en el punto de entrada
cutánea (Fig. 9) [22].
Entonces se realiza la punción con el arco en posición
de rotación, lo que sitúa el eje de la fluoroscopia frente
al fondo de los cálices posteriores.
■ Otras posibilidades técnicas
Punción ecoguiada de las cavidades
renales [6, 9, 13, 14, 16, 19]
El acceso ecoguiado puede realizarse en decúbito
prono, en decúbito lateralizado, e incluso con el
paciente sentado y con la espalda girada hacia el
cirujano.
Mediante ecografía en tiempo renal se explora el
riñón y el espacio perirrenal, con evaluación parenqui-
matosa, pielocalicial, así como de los movimientos de
las diferentes estructuras interpuestas y del trayecto
teórico de la punción. El acceso es lateral a través del
espesor parenquimatoso.
Este acceso ecoguiado está indicado [9, 13] cuando la
opacificación endovascular o los controles fluoroscópi-
cos no pueden realizarse o se deben evitar (gestación,
alergia, estenosis infranqueable del uréter, insuficiencia
renal aguda o crónica). Es recomendable establecer una
diuresis forzada previa.
No obstante, la punción selectiva de un cáliz poco
dilatado sigue siendo muy difícil, e incluso aleatoria, lo
que explica que en algunos casos de objetivos exiguos,
el cirujano puede tener ciertas dificultades para penetrar
Urología
Figura 9.
A. Cuando se verticaliza el brazo en C, puede avanzarse la aguja
de forma más controlada hacia el sistema pielocalicial.
B. Al principio, la aguja y el brazo en C forman un ángulo de 30°
con la vertical. Según la referencia bibliográfica [8].
dentro del cáliz adecuado, ya que la localización ecográ-
fica no tiene una precisión milimétrica. En estas situa-
ciones se aplica la técnica de doble punción, con un
primer acceso ecográfico que permite acceder a las
cavidades pielocaliciales, que se opacifican a su través.
De esta forma, la aguja de punción se introduce en la
guía de punción de la sonda ecográfica, y su extremo
puede pulirse para hacerlo más ecógeno. La línea de
puntos en la pantalla que indica el trayecto de la
punción se orienta hacia el cáliz y la aguja se empuja de
forma progresiva hacia éste. Dicha progresión se sigue
en tiempo real y el trayecto puede modificarse.
Una vez en las cavidades, éstas se opacifican [12, 13, 15]
mediante contraste solo, o al que se añade aire o CO2 y
se realiza una nueva punción bajo control fluoroscópico
si la entrada no ha sido perfecta en el fondo calicial. El
resto de la técnica retoma las etapas antes descritas.
Punción guiada por TC [5, 23, 24]
Muy pocos artículos describen el empleo de la TC
para la creación del acceso en la nefrolitotomía percu-
tánea. Esta técnica requiere el traslado del enfermo tras
colocar la nefrostomía.
No obstante, puede ser muy útil en caso de ectopia
renal, de riñones fusionados, de colon retrorrenal o de
acceso supracostal para los cálculos caliciales superiores
complejos.
5
E – 41-090-D ¶ Método de punción renal para realizar una nefrolitotomía percutánea
Figura 10. Acceso retrógrado mediante control fluoroscópico:
la guía de punción se avanza a lo largo de un catéter y se empuja
a través del cáliz, el parénquima renal y la pared abdominal.
Nefrostomía percutánea retrógrada [8,
11, 15, 25-29]
Las técnicas percutáneas por vía retrógrada para el
tratamiento de las litiasis complejas se describieron en
1983 [25, 26] para simplificar el acceso a los sistemas no
dilatados por un urólogo que conozca bien la técnica
del cateterismo retrógrado.
El acceso renal retrógrado transcutáneo puede reali-
zarse con el sistema de Lawson o con el de Hawkins-
Hunter. Se trata de un cateterismo selectivo retrógrado
del cáliz objetivo mediante una sonda ureteral dirigida
por una guía de punta afilada que permite puncionar
del interior al exterior el sistema calicial, el parénquima,
los músculos, las fascias y la piel, creando así un acceso
renocutáneo (Fig. 10).
Varios autores prefieren esta técnica para el trata-
miento de las litiasis complejas con riñones hipermóvi-
les, en malrotación o en malposición (riñón «en
herradura», riñón pélvico) [27, 28]. En los casos complejos
se ha descrito un acceso combinado anterógrado y
retrógrado mediante una sonda ureteral y un ureteros-
copio flexible [15, 29, 30].
Punción «ciega» de las cavidades
renales
Esta punción ciega está indicada cuando no es posible
realizar la opacificación retrógrada o por vía venosa y
no se dispone de material ecográfico, por lo que sólo se
recuerda a título informativo [31].
Mac Dougall apunta a la pelvis con una aguja del
calibre 22 y realiza la punción en vertical a 1,5 lateral-
mente respecto al cuerpo de la primera vértebra lumbar
y al psoas, justo bajo la 12.a costilla.
Chien et al [31] han descrito una punción ciega a
través de un triángulo lumbar limitado en su parte
6 Urología
superior por la 12.a costilla y el dorsal ancho, en la
lateral por el músculo transverso y el oblicuo externo y
en la medial por el erector de la columna y el cuadrado
lumbar. A través de esta región se introduce una aguja
del calibre 18, orientada 30° en sentido cefálico, hasta
una profundidad de 5 cm. La aguja se extrae realizando
una aspiración suave y continua con la jeringa y el
acceso a la pelvis se confirma por la obtención de orina.
Este acceso inicial no es óptimo y sólo constituye un
primer tiempo de opacificación-dilatación para una
punción adecuada.
■ Casos especiales
Acceso percutáneo por vía
intercostal [32-35]
El acceso intercostal está indicado en los cálculos
coraliformes completos y en las litiasis complejas renales
y del uréter proximal [34].
El acceso calicial superior requiere a menudo una
punción por encima de la 12.a costilla, y en menos
casos por encima de la 11.a e incluso de la 10.a costilla.
La punción debe hacerse a lo largo del borde superior de
la costilla inferior para no lesionar el pedículo
intercostal.
En esta vía se aplican los mismos principios que en el
acceso subcostal.
Los riesgos del acceso intercostal están representados
por las lesiones intratorácicas pleurales y parenquimato-
sas, así como por un porcentaje algo más elevado de
lesiones hepáticas y esplénicas [5].
Para disminuir la morbilidad de este acceso, Karling y
Smith describieron una técnica de desplazamiento
caudal del riñón [8, 36]: una vaina de Amplatz colocada
a nivel de un cáliz medio o inferior permite descender
el polo superior del riñón por debajo de la 12.a costilla,
lo que posibilita acceder al cáliz superior por vía
subcostal.
Otros autores han empleado la toracoscopia [32] para
permitir orientar la aguja de punción y evitar las
lesiones parenquimatosas pulmonares.
Cirugía percutánea y riñón «en
herradura» [5, 37-40]
El riñón «en herradura» asocia una anomalía de
rotación y de ectopia con una fusión de los dos polos
inferiores de los riñones, que tienen un istmo frente al
4.° disco intervertebral lumbar, anterior respecto a los
vasos ilíacos comunes. La litiasis es una complicación
frecuente en estos casos.
La orientación espacial de los cálices y de los vasos
permite que el acceso percutáneo sea bastante fácil, ya
que los vasos son mediales y los cálices son posteriores.
La reconstrucción mediante TC se muestra más eficaz en
esta situación.
La punción es más vertical, con un punto de entrada
más bajo. Asimismo, es más difícil seguir la dilatación
del trayecto mediante fluoroscopia, debido a la punción
vertical. No obstante, dada la malrotación renal, la
pelvis se encuentra relativamente en profundidad
respecto al punto de punción, lo que requiere vainas de
Amplatz y endoscopios más largos.
También se ha descrito con éxito un acceso percutá-
neo transperitoneal mediante guía laparoscópica para
cálculos recidivantes de un cáliz ístmico [40].
Nefrolitotomía percutánea
en pacientes obesos [5, 41, 42]
En este tipo de pacientes es fundamental obtener una
medición fiable, ya sea por ecografía o por TC, de la
 Método de punción renal para realizar una nefrolitotomía percutánea ¶ E – 41-090-D
distancia entre la piel y el cálculo. El material clásico
habitual puede tener una longitud insuficiente.
Las indicaciones de esta cirugía son los fracasos de la
litotricia, e incluso en los casos donde ésta sea imposible
y existan litiasis mayores o iguales a 2 cm.
Se han descrito dos procedimientos para tratar un
cálculo situado a demasiada profundidad para alcanzarlo
con los instrumentos convencionales [42]:
• realización de una incisión cutaneoadiposa hasta la
fascia, lo que permite introducir la vaina de acceso y
el nefroscopio, así como acortar varios centímetros la
distancia entre la piel y el cálculo previamente esta-
blecida;
• una técnica en dos tiempos, con la colocación de una
nefrostomía percutánea y la utilización 1 semana
después de un cistoscopio flexible de mayor longitud
que los instrumentos rígidos.
Nefrolitotomía percutánea
en los divertículos caliciales [43, 44]
La nefrolitotomía percutánea es el tratamiento de
elección para las litiasis sintomáticas en los divertículos
caliciales, después de los buenos resultados descritos en
1984 por Reddi et al.
Los divertículos posteriores se puncionan directa-
mente bajo la localización precisa mediante un amplifi-
cador de brillo biplano o de arco, con el cálculo como
referencia. El hilo guía se pasa a través del estrecha-
miento infundibular, o si no hay que contentarse con
enrollarlo en el divertículo, lo que deja un estrecho
margen de seguridad para las maniobras de dilatación.
Cuando los divertículos están en los cálices anteriores
(inaccesibles fácilmente mediante punción), el acceso
puede realizarse de forma directa a través de una pun-
ción en Y, de forma indirecta a través de un cáliz
adyacente, lo que permite acceder al divertículo por vía
endorrenal o incluso asistida por laparoscopia [45]. El
resto de la intervención es igual a la nefrolitotomía
percutánea clásica con dilatación del trayecto, extrac-
ción del cálculo, fulguración de la pared del divertículo
y dilatación de su cuello.
Nefrolitotomía percutánea
en los niños [5, 39, 46-49]
La técnica es idéntica y sólo difiere en el tamaño de
los instrumentos utilizados. Todas las indicaciones antes
enunciadas siguen siendo aplicables.
La primera serie pediátrica de cirugía percutánea fue
descrita por Woodside et al en 1985 y en 1997, Ellal y
Jackman describieron la utilización de un acceso minia-
turizado para la nefrolitotomía percutánea infantil con
una mínima morbilidad que parece menor que la de la
técnica habitual.
■ Conclusión
La punción propiamente dicha presenta los riesgos de
hemorragia y de perforación de órganos (pleura, colon,
hígado y bazo), cuyo tratamiento es «sencillo» si se
identifica el incidente de forma inmediata.
La situación se complica en gran medida cuando la
dilatación se prosigue a través de un acceso inadecuado,
lo que precisa un tratamiento agresivo y laborioso. Por
tanto, ninguna dilatación debe realizarse antes de tener
un trayecto seguro y óptimo.
.
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Service d’urologie, Centre hospitalier, 2, boulevard de Verdun, 89011 Auxerre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Makhoul B., Yatim M., Guinard J., Fourcade R.-O.
Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ?. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Urologie, 41-090-D, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ?
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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