PERMISO PARA TRABAJOS CON PERMISO Nº

ENERGÍAS PELIGROSAS Y APERTURA DE EQUIPOS

OCRH 30-30-005 F5 V1
NO se deben dejar espacios en blanco o sin diligeniar
Fecha: Hora (0-24): De: Hasta:
ESTE PERMISO DEBERÁ SER USADO PARA LOS SIGUIENTES PROCESOS:
Sustancias químicas peligrosas: Soda Cáustica, Acido Sulfúrico, Amoniaco, Cloro. Líquidos y gases inflamables: Gas natural, propano, alcohol.
Temperaturas (>= 55 °C/130 °F) : Vapor Fluidos a presión (> 550 kPa (80 PSI): Aire comprimido
Área: Ubicación del equipo / sistema:
TIPO DE TAREA A REALIZAR
(Marque con una X según corresponda o con N/A si no aplica)

Tarea no identificada en el plan de mantenimiento Tarea por excepción

Si la tarea es por excepción solamente se deben diligenciar los numerales A, B, C, D, E, F, G, M, N, O

Descripción del Trabajo a realizar: (Marque con una X según corresponda o con N/A si no aplica)
A. TIPOS DE ENERGÍAS Y/O SUSTANCIAS A CONTROLAR
Mecánica Térmica
Eléctrica Química
Neumática Líquidos y gases inflamables (¿Cuál?)
Hidráulica Otra (¿Cuál?)

B. TIPO DE TRABAJO
Mantenimiento Preventivo Limpieza del área
Mantenimiento Correctivo Enfriamiento y/o Calentamiento
Mantenimiento de Emergencia Lavado
Mantenimiento Electrico Ventilación
Vaciado Ventilación a presión
Purga Otro (¿Cuál?)
Desmontaje
Diligenciar las casillas en blanco indicando “VC” si verifico y cumple, “VN” si verifico y no cumple y “N/A” si no aplica
C. PROTECCIÓN PERSONAL
ELEMENTO VERIFICACIÓN ELEMENTO VERIFICACIÓN
Casco Gafas de Seguridad
Protección Auditiva Protección Facial
Guantes
Otro (¿Cuál?)
Botas de Seguridad

D. PROTECCIÓN PERSONAL ESPECIAL

ELEMENTO VERIFICACIÓN ELEMENTO VERIFICACIÓN
Mascara con Filtros Sistemas de Comunicación
Equipo de Respiración Autónoma Botas para Productos Químicos
Equipo de Respiración en Línea Equipo de Iluminación
Traje especial para productos químicos y/o biológicos Otro (¿Cuál?)

E. OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

ELEMENTO VERIFICACIÓN ELEMENTO VERIFICACIÓN
Colocar barreras y señalización de Seguridad Se necesita escaleras
Se necesita andamios Otro (¿Cuál?)

F. COMUNICACIÓN
Listado de las personas a las que se les informo del trabajo
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NUMERO DE CEDULA FIRMA

G. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TAREA POR EXCEPCIÓN

Aspecto a evaluar SI NO
El trabajador tiene vigente el entrenamiento en LOTO.
El trabajador está autorizado para llevar a cabo la actividad con energías peligrosas.
La persona entiende los peligros y riesgos a los que está expuesto.
La persona entiende las medidas de control para los riesgos presentes.
El trabajador garantiza que las medidas de control aseguran que no se producirán accidentes.
El trabajador posee algún tipo de restricción médica o psicológica que me impida realizar el trabajo.
H. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
Diligenciar las casillas en blanco indicando “VC” si verifico y cumple, “VN” si verifico y no cumple y “N/A” si no aplica
DESCRIPCIÓN VERIFICACIÓN

¿Los procedimientos de seguridad fueron revisados por las personas que realizaran el trabajo, junto con el Jefe de Área y el Especialista de Mantenimiento Industrial encargado? (Formato Planeación)

¿Todos los flujos y controles fuerón identificados mediante una inspección a pie y se revisaron los sistemas de flujo de las tuberías?
¿Todos los sistemas de alimentación de energía y controles fuerón identificados mediante una inspección a pie, se revisarón y fuerón bloqueados y etiquetados?
¿El procedimiento de interrupción de líneas fue revisado por los trabajadores, el Jefe de Área y el Especialista de Mantenimiento?
¿El paro o aislamiento afecta otras operaciones? (En caso afirmativo ¿Fue notificado?)

I. PREPARACIÓN DEL SISTEMA VERIFICACIÓN

¿Todas las líneas involucradas fueron aseguradas contra movimiento, cuando las ruedas, bridas y accesorios fueron aflojados?
¿Se aseguro y se libero la energía acumulada (eléctrica, hidráulica y neumática)?
¿La energía almacenada fue liberada o bloqueada?
¿Los tableros y sistemas de control de los equipos a intervenir fuerón asegurados y señalizados para su no operación?
¿Las bombas/equipos fueron asegurados y señalizados?
¿ Las válvulas de aislamiento fuerón cerradas?
¿El sistema fue drenado?
¿ Las líneas fuerón limpiadas (sopleteadas con agua, aire o vapor?
¿El material de las líneas fue contenido para volver a mezclarlo o ser desechado?
¿ Las personas que autorizarón el permiso y quienes preparón el mismo hicierón una inspección a pie, del área en cuestión?
¿ Se requiere un permiso de trabajo con calor?
¿ Se requiere un permiso de trabajo en espacio confinado?
¿ Se requiere un permiso de trabajo en altura?

J. DISPOSITVOS DE SEGURIDAD PARA BLOQUEO

DETALLE VERIFICACIÓN DETALLE VERIFICACIÓN
Uso de Candados Dispositivo de bloqueo para valvula de compuerta
Uso de Bloqueador Multiple Dispositivo de bloqueo para valvula Esferica
Dispositivos de Bloqueo para enchufe electrico Tarjetas de Bloqueo
Dispositivos de Bloqueo para interrurptor de pared Otro (¿Cuál?)
Dispositivo cortacircuito multipolar
Marque con una X según corresponda o con N/A si no aplica
K. CONTROL CONTINUO DEL LUGAR
Oxigeno Explosividad (% LEI)
Sustancia Química Temperatura
Otro (¿Cuál?)
Diligencie los espacios en blanco
DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE MEDICIÓN
Marca: Serial: Marca: Serial:

L. CONTROLES EN EL LUGAR DE TRABAJO

SUSTANCIAS TÓXICAS ACEPTABLE
NIVEL DE OXIGENO GASES COMBUSTIBLES
HORA
(0 - 24) Aceptable Aceptable TEMPERATURA
(19.5 - 23.5%) (<10% del LEI) NOMBRE CONCENTRACIÓN SI NO

M. TRABAJADORES AUTORIZADOS
Certifico que conozco la labor a desarrollar, los riesgos de la misma, que participe en el diligenciamiento del presente permiso y que cuento con un estado de salud que me permite realizar este trabajo.
ÍTEM NOMBRE CEDULA CARGO ARL EPS AFP FIRMA
1
2
3
4
Quienes laboran en la empresa:

N. PERSONAS RESPONSABLES DEL TRABAJO / AUTORIZACIÓN

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, que las precauciones señaladas han sido cumplidas, que se verifico lo enunciado en este permiso, por lo que autorizo el trabajo
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CEDULA FIRMA
Jefe o Supervisor de área
Especialista Mantenimiento Industrial (Encargado del trabajo por la compañia)
Encargado empresa ejecutante (Contratista)
Vo Bo Seguridad Industrial
Este permiso sólo es válido para el lugar, tiempo y trabajo especificado y NO podra exceder un Turno de Trabajo (8 Horas)

O. CIERRE DEL PERMISO

Hora de cierre: Motivo del cierre:
Al terminar el trabajo, el trabajador solicitante del permiso, le avisará al Supervisor del área, Jefe o Encargado del término de la maniobra, quien debe verificar:
P. FUNCIONAMIENTO - OTRA VEZ DEL SISTEMA EN LÍNEA Si No
¿Los obturadores fuerón retirados?
¿Las válvulas fuerón activadas?
¿Los seguros y señales fuerón retirados de las bombas y otros equipos?
¿Se hizo una inspección a pie en el sistema e inspeccionaron la seguridad cuando se reestableció el servicio?
¿Las líneas fuerón etiquetadas para identificar el contenido?
¿Se dio aviso a las áreas o personas interesadas que el sistema ya esta listo para la operación?
Personas que realizaron el cierre del permiso y autorizan la normalidad de las actividades
 CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CEDULA FIRMA
Jefe o Supervisor de área
Especialista Mantenimiento Industrial (Encargado del trabajo por la compañia)
Encargado empresa ejecutante (Contratista)
 PERMISO PARA TRABAJOS CON
ENERGÍAS PELIGROSAS

NO se deben dejar espacios en blanco o sin diligeniar

Fecha: Hora (0-24): De: Hasta:
ESTE PERMISO DEBERÁ SER USADO PARA LOS SIGUIENTES PROCESOS:
Sustancias químicas peligrosas: Soda Cáustica, Acido Sulfúrico, Amoniaco, Cloro. Líquidos y gases inflamables: Gas natural, propano, alcohol.
Temperaturas (>= 55 °C/130 °F) : Vapor Fluidos a presión (> 550 kPa (80 PSI): Aire comprimido
Área: Ubicación del equipo / sistema:
TIPO DE TAREA A REALIZAR
(Marque con una X según corresponda o con N/A si no aplica)
Tarea no identificada en el plan de mantenimiento Tarea por excepción
Si la tarea es por excepción solamente se deben diligenciar los numerales A, B, C, D, E, F, G, M, N, O
Descripción del Trabajo a realizar: (Marque con una X según corresponda o con N/A si no aplica)
A. TIPOS DE ENERGÍAS Y/O SUSTANCIAS A CONTROLAR
Mecánica Térmica
Eléctrica Química
Neumática Líquidos y gases inflamables (¿Cuál?)
Hidráulica Otra (¿Cuál?)

B. TIPO DE TRABAJO
Mantenimiento Preventivo Limpieza del área
Mantenimiento Correctivo Enfriamiento y/o Calentamiento
Mantenimiento de Emergencia Lavado
Mantenimiento Electrico Ventilación
Vaciado Ventilación a presión
Purga Otro (¿Cuál?)
Desmontaje
Diligenciar las casillas en blanco indicando “VC” si verifico y cumple, “VN” si verifico y no cumple y “N/A” si no aplica
C. PROTECCIÓN PERSONAL
ELEMENTO VERIFICACIÓN ELEMENTO VERIFICACIÓN
Casco Gafas de Seguridad
Protección Auditiva Protección Facial
Guantes
Otro (¿Cuál?)
Botas de Seguridad

D. PROTECCIÓN PERSONAL ESPECIAL

ELEMENTO VERIFICACIÓN ELEMENTO VERIFICACIÓN
Mascara con Filtros Sistemas de Comunicación
Equipo de Respiración Autónoma Botas para Productos Químicos
Equipo de Respiración en Línea Equipo de Iluminación
Traje especial para productos químicos y/o biológicos Otro (¿Cuál?)

E. OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

ELEMENTO VERIFICACIÓN ELEMENTO VERIFICACIÓN
Colocar barreras y señalización de Seguridad Se necesita escaleras
Se necesita andamios Otro (¿Cuál?)

F. COMUNICACIÓN
Listado de las personas a las que se les informo del trabajo
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NUMERO DE CEDULA FIRMA

G. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TAREA POR EXCEPCIÓN

Aspecto a evaluar SI NO
El trabajador tiene vigente el entrenamiento en LOTO.
El trabajador está autorizado para llevar a cabo la actividad con energías peligrosas.
La persona entiende los peligros y riesgos a los que está expuesto.
La persona entiende las medidas de control para los riesgos presentes.
El trabajador garantiza que las medidas de control aseguran que no se producirán accidentes.
El trabajador posee algún tipo de restricción médica o psicológica que me impida realizar el trabajo.
H. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
Diligenciar las casillas en blanco indicando “VC” si verifico y cumple, “VN” si verifico y no cumple y “N/A” si no aplica
DESCRIPCIÓN VERIFICACIÓN
¿Los procedimientos de seguridad fueron revisados por las personas que realizaran el trabajo, junto con el Jefe de Área y el Especialista de Mantenimiento Industrial encargado? (Formato Planeación)
¿Todos los flujos y controles fuerón identificados mediante una inspección a pie y se revisaron los sistemas de flujo de las tuberías?
¿Todos los sistemas de alimentación de energía y controles fuerón identificados mediante una inspección a pie, se revisarón y fuerón bloqueados y etiquetados?
¿El procedimiento de interrupción de líneas fue revisado por los trabajadores, el Jefe de Área y el Especialista de Mantenimiento?
¿El paro o aislamiento afecta otras operaciones? (En caso afirmativo ¿Fue notificado?)

I. PREPARACIÓN DEL SISTEMA VERIFICACIÓN

¿Todas las líneas involucradas fueron aseguradas contra movimiento, cuando las ruedas, bridas y accesorios fueron aflojados?
¿Se aseguro y se libero la energía acumulada (eléctrica, hidráulica y neumática)?
¿La energía almacenada fue liberada o bloqueada?
¿Los tableros y sistemas de control de los equipos a intervenir fuerón asegurados y señalizados para su no operación?
¿Las bombas/equipos fueron asegurados y señalizados?
¿ Las válvulas de aislamiento fuerón cerradas?
¿El sistema fue drenado?
¿ Las líneas fuerón limpiadas (sopleteadas con agua, aire o vapor?
¿El material de las líneas fue contenido para volver a mezclarlo o ser desechado?
¿ Las personas que autorizarón el permiso y quienes preparón el mismo hicierón una inspección a pie, del área en cuestión?
¿ Se requiere un permiso de trabajo con calor?
¿ Se requiere un permiso de trabajo en espacio confinado?
¿ Se requiere un permiso de trabajo en altura?

J. DISPOSITVOS DE SEGURIDAD PARA BLOQUEO

DETALLE VERIFICACIÓN DETALLE VERIFICACIÓN

Uso de Candados Dispositivo de bloqueo para valvula de compuerta

Uso de Bloqueador Multiple Dispositivo de bloqueo para valvula Esferica
Dispositivos de Bloqueo para enchufe electrico Tarjetas de Bloqueo
Dispositivos de Bloqueo para interrurptor de pared Otro (¿Cuál?)
Dispositivo cortacircuito multipolar
Marque con una X según corresponda o con N/A si no aplica
K. CONTROL CONTINUO DEL LUGAR
Oxigeno Explosividad (% LEI)
Sustancia Química Temperatura
Otro (¿Cuál?)
Diligencie los espacios en blanco
DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE MEDICIÓN
Marca: Serial: Marca: Serial:

L. CONTROLES EN EL LUGAR DE TRABAJO

NIVEL DE OXIGENO GASES COMBUSTIBLES SUSTANCIAS TÓXICAS ACEPTABLE
HORA
(0 - 24) Aceptable Aceptable TEMPERATURA
(19.5 - 23.5%) (<10% del LEI) NOMBRE CONCENTRACIÓN SI NO

M. TRABAJADORES AUTORIZADOS
Certifico que conozco la labor a desarrollar, los riesgos de la misma, que participe en el diligenciamiento del presente permiso y que cuento con un estado de salud que me permite realizar este trabajo.
ÍTEM NOMBRE CEDULA CARGO ARL EPS AFP FIRMA
1
2
3
4
Quienes laboran en la empresa:

N. PERSONAS RESPONSABLES DEL TRABAJO / AUTORIZACIÓN

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, que las precauciones señaladas han sido cumplidas, que se verifico lo enunciado en este permiso, por lo que autorizo el trabajo
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CEDULA FIRMA
Jefe o Supervisor de área
Especialista Mantenimiento Industrial (Encargado del trabajo por la compañia)
Encargado empresa ejecutante (Contratista)
Vo Bo Seguridad Industrial
Este permiso sólo es válido para el lugar, tiempo y trabajo especificado y NO podra exceder un Turno de Trabajo (8 Horas)

O. CIERRE DEL PERMISO

Hora de cierre: Motivo del cierre:
Al terminar el trabajo, el trabajador solicitante del permiso, le avisará al Supervisor del área, Jefe o Encargado del término de la maniobra, quien debe verificar:
P. FUNCIONAMIENTO - OTRA VEZ DEL SISTEMA EN LÍNEA Si No
¿Los obturadores fuerón retirados?
¿Las válvulas fuerón activadas?
¿Los seguros y señales fuerón retirados de las bombas y otros equipos?
¿Se hizo una inspección a pie en el sistema e inspeccionaron la seguridad cuando se reestableció el servicio?
¿Las líneas fuerón etiquetadas para identificar el contenido?
¿Se dio aviso a las áreas o personas interesadas que el sistema ya esta listo para la operación?
Personas que realizaron el cierre del permiso y autorizan la normalidad de las actividades
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CEDULA FIRMA
Jefe o Supervisor de área
Especialista Mantenimiento Industrial (Encargado del trabajo por la compañia)
Encargado empresa ejecutante (Contratista)