CÓDIGO: SST-F-37

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA VERSIÓN: 2

FECHA:10/10/2022

1. APERTURA DEL PERMISO:

FECHA DD MM AAAA HORA INICIO: HORA FINALIZACIÓN: ALTURA APROX. (Mts)

EMPRESA EJECUTANTE: SITIO O ÁREA DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

2. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA EL TRABAJO

N° NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA CARGO: FECHA CERTIFICADO ARL EPS AFP
ALTURAS
1
2
3
4

3. VIGÍA SI N/A NOMBRE DEL VIGÍA: FIRMA DEL VIGÍA:

CERTIFICO QUE ME ENCUENTRO CAPACITADO PARA REALIZAR LA LABOR, RECIBÍ LAS INSTRUCIONES DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y HE SIDO INFORMADO DE LOS PELIGROS

4. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

5. ESTADO DE SALUD DE TRABAJADORES SI NO 8. SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

Los trabajadores manifiestan estar en óptimas condiciones de salud para realizar la labor MARQUE SOLAMENTE EL QUE SERÁ UTILIZADO √ X N/A
Están los trabajadores aptos y certificados para trabajos en alturas Dispositivos de anclaje
Están los trabajadores actualmente afiliados a la seguridad social Línea de vida portátil vertical
Línea de vida portátil horizontal
6. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL SI NO N/A 7. SEGURIDAD EN EL SITIO SI NO N/A Conectores para restricción de caída
Ropa de trabajo Señalización y demarcación Arnés de cuerpo entero
Protección auditiva Se controlarón los riesgos presentes Poleas
(MARQUE SOLO LA NECESARIA)

Casco con barbuquejo, certificado, Se cuenta con iluminación adecuada en el Mosquetones

libre de fisuras sitio Eslinga en y sin absorbedor
Gafas de seguridad resistentes a Todas las fuentes de energía fuerón Eslinga en y con absorbedor de emergía
impactos certificadas desconectadas Eslinga de posicionamiento
Guantes de seguridad con la Descendedor
resistencia mecánica y su estado es Tuberías purgadas, tapadas o desconectadas
perfecto Ascendedor

Se ha supervisado los puntos de anclaje

El sitio tiene instalada línea de vida o
Botas de seguridad antideslizantes estructura donde el trabajador pueda
definidos para la labor Otros (Cuál):
asegurarse

Otros (Cuál) Otros (Cuál)

9. CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO N/A OBSERVACION

Avisar a supervisor o jefe

Los trabajadores encargados de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucución de la labor
Existe un responsable que supervise el desarrollo de la actividad Vigía ocupacional ( ) Inspector de S.S.T ( )
Diligenciamientode formato de planeación del trabajo
El trabajador posee cuerda o soga para subir y/o bajar elementos de trabajo
Verificación de sistemas de elevación (PH o torres grúa, plumas, Plataformas eléctricas)
Se han consultado otros trabajos y se cumplen con los requerimientos de estos (Cuál):

10.EQUIPOS, SISTEMAS DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS

10.1. VERIFICACION EN: ESCALERAS SI NO N/A 10.1.1 ESCALERA √

Las escaleras cumplen con su función para la labor a desempeñar DE TIJERA
Las escaleras son de un material resistente DE EXTENSIÓN
Las escaleras están limpias y en buen estado de conservación FIJA
Las escaleras cuenta con zapatas antideslizantes 10.1.2 MATERIAL ESCALERA √
La superficie donde apoyarán las escaleras es un terreno firme y nivelado ALUMINIO
Para realizar trabajos eléctricos o cerca de líneas eléctricas se utilizan escaleras dieléctricas ACERO
Las escaleras están ancladas a la estructura o en su defecto sostenidas por una persona DIELÉCTRICAS
Otros (Cuál):

10.2. VERIFICACON EN: ANDAMIOS SI NO N/A 10.2.1 ANDAMIOS √

En buen estado de conservación De carga
Armado correctamente, sus crucetas están aseguradas De tijeras
Desde tres o más secciones de andamio está asegurado con vientos Colgante
El terreno donde se armará el andamio es firme y nivelado Rodante
La base del andamio cuenta con sistema de seguridad o bloqueo, están operando los frenos de las ruedas del andamio De caballete
Cuenta con plataforma que cubra todo el área del andamio, está asegurada y con baranda de seguridad Universal
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender herramientas y otros elementos Multidireccional
Otro (Cuál):
Se cuenta con línea de vida vertical anclada a un punto de anclaje independiente del andamio; o en su defecto se utilizara una linea de vida
auto retractil o eslinga en y, para ascender o descender de este ( solo si el andamio esta diseñado y certificado para hacerlo)

11. EMERGENCIAS SI NO N/A 12. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR

Conoce el procedimiento de plan de emergencias de la empresa
Se cuenta con un procedimiento para rescate durante la ejecución de la labor
Se cuenta con personal capacitado para el rescate y atención de emergencia
FIRMAS:
CARGO NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE CEDULA FIRMA
COODINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
Certifico que conozco la labor a desarrollar, los riesgos de la misma, que participe en el diligenciamiento del presente permiso y que cuento con un estado de salud que me permite realizar este trabajo en alturas
JEFE O SUPERVISOR DE ÁREA

CARGO NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE CEDULA FIRMA

TRABAJADOR AUTORIZADO
TRABAJADOR AUTORIZADO
TRABAJADOR AUTORIZADO
TRABAJADOR AUTORIZADO
Recibo permiso: Manifiesto que he recibido el presente permiso para su control y de ser necesario se validará su información antes y durante la ejecución del mismo
CARGO NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE CEDULA
FIRMA

SEGURIDAD INDUSTRIAL

Este permiso soló es valido para el lugar, tiempo y trabajo especificado. Al terminar el trabajo, el trabajador solicitante del permiso, le avisará al Jefe Inmediato, Supervisor o Encargado del termino de la maniobra.
Este permiso no puede exceder de un turno de trabajo
Marque : √ (Apto) X (No Apto)
CIERRE DE PERMISO:
Hora de Cierre: Motivo de Cierre:

CARGO NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE CEDULA FIRMA

COODINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS

OBSERVACIONES:
 TABLA DE REVISIÓN
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE MODIFICACIÓN
1. Se adiciona la palabra "Aptitud" el item de verificación de fecha de curso de Altura
2. En el Item 5 se adiciona a la lista de chequeo "Los Trabajdores cuentan con Aptitud
Inferior a 1 año."
3. En el Item 5 se adiciona a la lista de cheque "Los trabajadores manifiestan estar en
condiciones de salud para realizar la labor y se cuenta con Registro en Físico "
4.En el Item "4 DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR" se modifica por "Descripción
de la tarea"

2 11/5/2022

ELABORADO Y REVISADO APROBADO

FECHA FECHA
FIRMA FIRMA
MODIFICACIÓN
ión de fecha de curso de Alturas
abajdores cuentan con Aptitud médico vigente

bajadores manifiestan estar en óptimas

con Registro en Físico "
R" se modifica por "Descripción y procedimiento

APROBADO
ECHA
RMA