UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERIA

CÁTEDRA

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

TEMA

CASO CLINICO

“PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA EN PACIENTE CON RETRASO MENTAL

MODERADO (F711)

DOCENTE:

LCDO. KEVIN RIVERA SOLIS. MGS

INTEGRANTES:

BUENAÑO VILLEGAS KAREN GISELLA

CASTRO PARRA ARIADNE NICOLE
GUERRERO PITARQUE MARIA EMILIA
NARANJO QUEZADA SCARLETH PAULETTE
TORRES GONZALEZ RAFAELA RAQUEL
VIVAR GARCIA NARCISA GIANELLA

CURSO:

ENF-SCO-5-3

CICLO II 2023- 2024

GUAYAQUIL- ECUADOR

26-JULIO-2023
 ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCION………………………………………………………………………….....3
RESUMEN…………………………………………………………………………………….4
A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO ...................................................... 6
Descripción general de la patología ....................................................................................... 6
Epidemiología ........................................................................................................................ 7
Etiología ................................................................................................................................. 7
Fisiopatología ......................................................................................................................... 8
Manifestaciones clínicas ........................................................................................................ 8
Medios diagnósticos ............................................................................................................... 9
Complicaciones Tratamiento................................................................................................ 10
B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS .............................................. 17
C. EXAMEN FÍSICO ................................................................................................................... 19
D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha) ....................... 20
E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales) .............................................................................. 20
F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO ............................................................................... 21
G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE
PATRÓN ........................................................................................................................................... 21
H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ................................... 28
I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE) ............................................. 29
J. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES .................................................................... 30
K. RESULTADOS OBTENIDOS – CONCLUSION…….………………………….…….31

L. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 32

M. ANEXOS (Escalas de valoración que utilice)…………………………………….34
 INTRODUCCION

El retraso mental, llamado también retardo mental, abarca un amplio grupo de pacientes

cuyas limitaciones en la personalidad se deben, esencialmente, a que su capacidad intelectual

no se desarrolla lo suficiente para hacer frente a las necesidades del ambiente y poder, así,

establecer una existencia social independiente.

Fundamentalmente es un compromiso con el desarrollo del cerebro, de una enfermedad

o de una lesión cerebral que se produce durante o inmediatamente después del nacimiento, o

es la consecuencia de un déficit en la maduración debido a que los estímulos ambientales

provenientes de fuentes familiares, sociales o culturales han sido insuficientes para estimularla.

Se muestra como una incapacidad o limitación, tanto psíquica como social, y generalmente es

descubierta en la infancia.

El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De

hecho, los pacientes afectados de un retardo mental pueden padecer todo el espectro de

trastornos mentales, siendo la prevalencia de éstos al menos tres o cuatro veces mayor que en

la población general. Es importante remarcar, además, que los retrasados mentales tienen

mayor riesgo de sufrir explotación o abuso físico y sexual.

 RESUMEN

La discapacidad intelectual implica una serie de limitaciones en las habilidades que

permiten a una persona desenvolverse en su entorno, dando respuestas eficaces a diferentes

situaciones y ambientes. Es decir, cuando hablamos de personas con discapacidad intelectual

nos referimos al conjunto de personas que presentan dificultades para adaptarse al medio, en

las condiciones esperadas para su edad, debido a una limitación de sus capacidades cognitivas.

Para medir la capacidad cognitiva de una persona, tradicionalmente se utiliza el

Cociente Intelectual, escala de puntuaciones basada en la relación esperada entre la edad

cronológica y la edad mental, que ese mide mediante Tests de Inteligencia.

Discapacidad Intelectual Moderada. Las personas con Discapacidad Intelectual

Moderada presentan un CI entre 35-50. En este grado de discapacidad intelectual las

dificultades son mayores que en los dos anteriores grupos aunque pueden obtener un buen

grado de autonomía en el autocuidado y el desplazamiento. La persona con DI Moderada puede

responsabilizarse de sus propias decisiones y participar en la vida social, aunque con ayudas y

con un periodo de aprendizaje prolongado.

Palabras claves: discapacidad intelectual, limitación, capacidades cognitivas.

 ABSTRAC

Intellectual disability implies a series of limitations in the abilities that allow a person

to function in their environment, giving effective responses to different situations and

environments. That is, when we talk about people with intellectual disabilities, we are

referring to the group of people who have difficulties adapting to the environment, in the

conditions expected for their age, due to limited cognitive abilities.

To measure the cognitive capacity of a person, the Intellectual Quotient is

traditionally used, a scale of scores based on the expected relationship between chronological

age and mental age, which is measured by Intelligence Tests.

Moderate Intellectual Disability. People with Moderate Intellectual Disability have an

IQ between 35-50. In this degree of intellectual disability, the difficulties are greater than in

the two previous groups, although they can obtain a good degree of autonomy in self-care and

movement. The person with Moderate ID can take responsibility for their own decisions and

participate in social life, although with help and with a prolonged learning period.

KEY WORDS: Intellectual disability , Limitations , Cognitive ability

 A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO

Descripción general de la patología

El retraso mental es una de las patologías cuya denominación más ha variado a lo largo

del tiempo, mientras que su concepto es más constante. Tal vez el motivo principal de esta

variable nomenclatura, aparte de la influencia de la evolución científica, sea que los términos

que lo definían han sido pronto 19 utilizados de forma peyorativa por lo que significaban

(Gómez, Ruiz , & Fernández , Retraso Mental, 2018)

Los pacientes con retraso mental moderado muestran una lentitud en el desarrollo de la

comprensión y el uso del lenguaje, teniendo en esta área un dominio limitado. Los avances

escolares son limitados, y aprenden sólo lo elemental para la lectura escritura y cálculo. Tienen

dificultad para su cuidado personal. Sus funciones motrices son pobres, y necesitan de una

supervisión permanente. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) comprendido entre 35

y 49, corresponde al retraso mental moderado

El nivel de desarrollo del lenguaje varía, desde la capacidad para tomar parte en una

conversación sencilla, hasta la adquisición de un lenguaje sólo para lo cotidiano. Existen

pacientes que nunca aprenden a hacer uso del lenguaje y utilizan la gesticulación manual para

compensar la carencia verbal. En la mayoría se detecta una etiología orgánica. Son frecuentes

el autismo, o trastornos del desarrollo, así como también la epilepsia, los déficits neurológicos

y las alteraciones somáticas.

EPIDEMIOLOGÍA
“La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o

eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos

estudios al control de enfermedades u otros problemas de salud” (Organización Mundial de la

Salud, 2023).
 Uno de los objetivos de la epidemiología científica es estudiar los esquemas de

distribución de trastornos mentales, calculando la carga de enfermedad, así mismo permite

medir el uso de servicios de salud pública y monitorear la prevalencia e incidencia de cada

trastorno mental y del comportamiento

Según datos de la OMS este trastorno afecta a más de 21 millones de personas en todo

el mundo. Existe un índice mayor de casos en hombres que en mujeres, las edades en las que

por lo general suele aparecer este tipo de trastorno es a los 15 y 45 años, con más predominio

al finalizar la adolescencia o entre los 20 y 30 años (FERNANDEZ, 2023) (OMS, 2022)

ETIOLOGÍA

La etiología del retraso mental se considera mayoritariamente multifactorial, y la

combinación de los diversos factores etiológicos condiciona la gran variedad de

manifestaciones clínicas. Se acepta que aproximadamente en el 30-40% de estos casos

examinados a nivel de consulta externa, no se puede determinar una etiología clara a pesar de

haberlos sometido a complejas evaluaciones. En el resto de los casos, los principales factores

causales se distribuyen de la siguiente forma: aproximadamente en un 50% se detectan factores

hereditarios; en un 30%, alteraciones tempranas del desarrollo embrionario; en un 50%,

trastornos somáticos de la niñez; mientras que las influencias del entorno y los trastornos

mentales, se registran entre el 15-20% de los casos. Estos factores no se excluyen entre sí.

FISIOPATOLOGÍA

Se ha implicado a la corteza prefrontal y algunas estructuras límbicas como la corteza

del cíngulo en la fisiopatología del retraso mental moderado, ya que se piensa que estas

estructuras contribuyen particularmente con el empeoramiento de los síntomas negativos y

cognoscitivos y en menor medida, con la presencia de los síntomas positivos.

 Actualmente se piensa que el receptor 5HT2 tiene implicación en su etiopatogenia,

hecho que se fundamenta en el perfil farmacológico de la clozapina y su efectividad tanto en

síntomas positivos como en síntomas negativos. Se ha observado una alta correlación entre la

concentración de catabolitos de dopamina y 5-HT en líquido cefalorraquídeo (LCR).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del mental retraso moderado F711. Antes de realizar la

exploración personal, hay que elaborar una rigurosa anamnesis que comienza con los datos de

identificación, para conocer los factores patógenos que hayan podido existir tanto entre los

antecedentes familiares como personales: prenatales, perinatales y postnatales. Así como la

evolución psicomotriz, del lenguaje y la patología personal. La descripción clínica que hemos

hecho de los diversos grados de retraso mental nos sirve de guía tanto en la entrevista con los

padres o tutores como en la exploración directa del niño o adulto, para encuadrarlo en el grado

correspondiente. De todo ello podemos obtener datos que nos orienten hacia el diagnóstico

etiopatogénico, de base orgánica que será confirmado con la exploración clínica (somática,

neurológica y psiquiátrica) y complementarias que se precisen: sensoriales, radiológicas, EEG,

estudio bioquímico para las alteraciones metabólicas, citogenético (cariotipo) y molecular

(para anomalías génicas). Recientemente se han incorporado las técnicas de neuroimagen

estructural (TAC y RMN) y funcional (SPET y PET) aunque están todavía en un estadío

experimental.

SINTOMAS SIGNOS
 • Persistencia de un comportamiento
infantil
• Disminución en la capacidad de
aprendizaje
• Incapacidad para cumplir con las
pautas del desarrollo intelectual
• Incapacidad para satisfacer las
exigencias educativas en la escuela
• Falta de curiosidad
• Prueba de desarrollo de Denver
anormal
• Puntaje en el comportamiento de
adaptación por debajo del promedio
• Desarrollo notablemente inferior al de
compañeros de su misma edad
• Puntaje del coeficiente intelectual (CI)
por debajo de 70 en un examen
estándar de CI

MEDIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe hacerse muy cuidadosamente

y por un profesional experimentado. Un diagnóstico equivocado puede causar daños

irreparables para el futuro del niño, así como prejuicios familiares y sociales. Debe utilizarse

los siguientes procedimientos:

1. Historia Clínica: Anamnesis individual y familiar. La historia del embarazo y del

parto, la consanguinidad de los padres y la presencia de trastornos hereditarios en la familia.

2. Examen Físico: Debe incluir una minuciosa observación del nivel de actividad del

niño y de la cantidad de interacción con los padres, con otras personas y con objetos

inanimados. El examen físico debe ser prolijo y objetivo.

3. Examen Neurológico: La incidencia y gravedad de los trastornos neurológicos,

generalmente, se acrecienta en proporción inversa al grado de retraso; pero, muchos niños con

retraso grave no tienen anomalías neurológicas graves. Inversamente, alrededor del 25% de

todos los niños con parálisis cerebral tienen inteligencia normal. En el examen debe explorarse

áreas motoras, sensoriales y síndromes neurológicos.

 4. Pruebas de Laboratorio: Exámenes bioquímicos, serológicos, citogenéticos, así

como radiografías de cráneo, tomografía axial computarizada y resonancia magnética.

5. Examen Psiquiátrico: Exploración psiquiátrica que abarca la entrevista, la historia

psiquiátrica y el examen del estado mental, pruebas de inteligencia y personalidad.

Es frecuente encontrar alteraciones en la conducta tales como hiperactividad,

irritabilidad, evitación y agresividad.

COMPLICACIONES

Incapacidad para cuidar de sí mismo. Incapacidad para interactuar con otras personas
adecuadamente. Aislamiento social.

TRATAMIENTO

El abordaje multiprofesional que Requiere el RM en todos sus aspectos: concepto,

diagnóstico, clínica, exploración, etc., también es necesario para establecer las pautas

terapéuticas en las que deben intervenir los diversos profesionales: pediatra, neurólogo,

psiquiatra, psicólogo, pedagogo y reeducador.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Es una de las áreas más complejas de la intervención psiquiátrica pues en general la

eficacia de los fármacos psicotrópicos no está validada para los trastornos de los RM y suele

utilizarse en función de la similitud de resultados con otros pacientes psiquiátricos con

sintomatología análoga.

Estos fármacos suelen administrarse además para minimizar el riesgo de daño físico,

tanto para el paciente como para los demás, interfiriendo con el desarrollo cognitivo y el resto

de la conducta. Según un trabajo de Hogg (93) de niños y adultos RM, el 60% recibían al menos

un fármaco, ya fuera tranquilizante mayor, sedante o anticonvulsivante, el 19% dos clases,

sobre todo anticonvulsivantes y sedantes y 1,5% los tres tipos de fármacos. Para un

acercamiento más racional a la farmacoterapia, se debe tener en cuenta las variables

neuroquímicas y de desarrollo implicadas .

—Estrategias del tratamiento:

a) Deben utilizarse los fármacos en el contexto de un programa de TRATADO DE

PSIQUIATRÍA 626 RETRASO MENTAL tratamiento, donde sean de 2ª elección, iniciando

primero las técnicas de educación, modificación de conducta, atención asistencial adecuada,

etc.

b) Debemos tratar los trastornos psiquiátricos, no los síntomas.

c) Tener un control adecuado de la dosificación y vigilar la aparición de efectos

secundarios, para lo cual se debe conocer bien al paciente, ya que estos no van a presentar en

ocasiones los síntomas de una forma estándar al no tener a veces lenguaje verbal o estar

alterado. Es importante utilizar la medicación que conozcamos bien.

Antipsicóticos Aunque se utilizan ampliamente en los trastornos del comportamiento

en los RM, sólo hay un número limitado de estudios clínicos controlados que sugieren su

eficacia sobre determinados síntomas. Son de primera elección en los síntomas psicóticos. Las

altas dosis de fármacos de baja potencia como clorpromacina o tioridacina, deterioran más el

desarrollo cognoscitivo que las dosis bajas de los de alta potencia como el haloperidol. Malt y

cols ,hablan de una mayor efectividad del zuclopentixol sobre el haloperidol en el tratamiento

de los trastornos de conducta. Shight y Ovino , trataron con zuclopentixol los tr. de conducta

durante 6-12 semanas, comprobando que mejoraban de forma estadísticamente significativa

frente a placebo y el resto de items de la escala clínica global (CGA), presentaban una tendencia

a la mejoría, los efectos secundarios por su parte no causaban problemas.

 Otros autores como Tuinier y Verhoeven ,señalan que los antipsicóticos atípicos

producen menos sintomatología extrapiramidal e inducen menos número de discinesias tardías,

dividiéndolos en dos grupos: sulpiride y remoxipride, antagonistas de los receptores D2 y D3

y otro grupo, clozapina y risperidona, antagonistas de los receptores D2 y 5HT2. Destacando

la influencia beneficiosa de risperidona sobre los trastornos del comportamiento como

agresividad, impulsividad, hostilidad con ansiedad, así como menor número de efectos

secundarios extrapiramidales y sedación en relación a los neurolépticos clásicos, con dosis

orales entre 4-12 mg durante 3 semanas. Purdon y cols , apoya el uso de risperidona en los tr.

profundos del desarrollo, basándose en las mediciones de elevadas concentraciones de

serotonina en sangre de niños autistas y adultos RM, dada la acción anti serotoninérgica de este

fármaco.

A menudo surgen problemas al tener que utilizar neurolépticos y antiepilépticos, ya que

altas dosis de los primeros pueden provocar crisis y los antiepilépticos pueden agravar

problemas conductuales, la mayoría de los estudios indican los beneficios de la carbamacepina

frente a otros, disminuyendo a su vez la dosis de neurolépticos necesaria al reducir

posiblemente los efectos secundarios y mejorar el control de las crisis. Debemos en todo caso

utilizarlos siempre de forma racional, vigilando los efectos secundarios y para beneficio del

paciente, nunca por exigencias sociales o familiares, en ocasiones las dosis son más elevadas

en los RM que viven con la familia (99).

Antidepresivos Los fármacos serotoninérgicos como los inhibidores de la recaptación

de serotonina (fluoxetina y sertralina) así como la clomipramina, se ha visto que son eficaces

tras numerosos trabajos, para el tratamiento de las autoagresiones, mejorando sobre todo la

agitación, labilidad emocional y agresividad y disminuyendo las estereotipias y autoagresiones

con clomipramina; así como para el tratamiento de la depresión mayor y comportamiento

compulsivo en el marco de un TOC (102), utilizando todos ellos dosis similares: fluoxetina:
20-40 mg/día, hasta 80 mg, sertralina: 50 mg/día y clorimipramina: 25-125 mg/día. Apoyando

así la hipótesis de anomalías en el funcionamiento de la serotonina en la patogénesis de los

trastornos del comportamiento en el RM.

Los efectos secundarios más frecuentes eran: sueño, hiperactividad, agitación, disminución del

apetito e insomnio, aunque en general hay una buena tolerancia al tratamiento.

Sales de litio Son utilizadas para el control de la agresividad y otros trastornos de

conducta disminuyendo la frecuencia y la severidad de las conductas auto y hetero agresivas

.Aunque es necesaria una cuidadosa monitorización de los niveles en sangre, sobre todo si se

utilizan junto a neurolépticos. El efecto anti agresivo parece ser bastante específico y podría

estar en relación con su efecto serotoninérgico. Según Thibaut mejoraron entre el 70 y 75% de

los tratados. Por otra parte cuando los pacientes y sus familiares tienen un mayor conocimiento

sobre este fármaco, la actitud hacia el tratamiento es más positiva y con mejores resultados.

Ansiolíticos Deben utilizarse para el control de la ansiedad y agitación, siempre durante

un período no prolongado y con una disminución progresiva de la dosis para evitar síndrome

de abstinencia. Nunca como un tratamiento crónico.

Betabloqueantes Se utilizan para el control de la agresividad llegando a disminuir las

dosis necesarias de neurolépticos o discontinuar el tratamiento en algunos pacientes.

Estimulantes-metilfenidato Se utiliza con éxito según la mayoría de los estudios en niños RM

con déficit de atención e hiperactividad. Utilizando dosis de 0,4 mg/kg/día, se mejoró la

atención, el nivel de actividad y el humor .

Antiepilépticos Se prefieren fármacos con menos efectos cognitivos como son la

carbamacepina y el valproato para los tratamientos a largo plazo, sobre el fenobarbital y la

fenitoína. El daño cerebral en los RM predispone a aumentar los efectos secundarios de estos
fármacos sobre el SNC. Se pueden utilizar también estos fármacos para el tratamiento de los

trastornos del comportamiento, aunque su eficacia está menos comprobada (45) que la de los

neurolépticos y el litio. Antagonistas opiáceos Se utilizan sobre todo en pacientes con

automutilaciones y autoagresiones. Actúan bloqueando los receptores de los opiáceos

endógenos. La naltrexona se ha utilizado con éxito en varios estudios (104), disminuyendo los

días en los que el paciente presentaba golpes en la cabeza y mordiscos (109), la dosis utilizada

es de 50-75 mg/día.

TRATAMIENTOS REHABILITADORES Como complemento de la E.P. o en

los casos en que esta no se haya realizado, serán necesarias diversas terapias rehabilitadoras

de las funciones afectadas en el RM.

—Terapia psicomotriz: está indicada en los frecuentes trastornos de la motricidad

que se presentan en los RM: trastornos del impulso al movimiento, coordinación, ritmo,

lateralidad, esquema corporal, 629 etc. Se requiere la actuación de un técnico especializado

en psicomotricidad para la aplicación de estas terapias que deben adaptarse al estado

particular de cada RM, dirigido a la educación del esquema corporal, conductas motrices

básicas, conductas perceptivo-motóricas y educación psicomotriz diferenciada

. —Fisioterapia: cuando la afectación motriz es debida a lesiones anatómicas,

musculares, neurológicas, etc. necesitarán intervención de fisioterapia.

—Logopedia y foniatría: el retraso en el desarrollo del lenguaje, siempre patente

en el RM, suele ir acompañado y continuado por diversos trastornos de la pronunciación,

expresión o comprensión del mismo (dislalia, disfemia, disfasia, disartria, etc.) que

requieren la actuación de reeducadores en logopedia y foniatría.

 TERAPIAS RECREATIVAS Los niños RM necesitan ser estimulados de forma

especial para poder aprender las actividades recreativas y lúdicas que normalmente se

realizan de forma casi espontánea, ya desde los primeros meses de la vida. En edades

escolares tienen gran importancia los juegos individuales: dibujo, pintura, modelado,

construcciones, dominó, barajas; comunitarios en lugares cerrados: educativos, juegos de

mesa, programas de video, TV y cine adecuados y orientados; al aire libre: juegos deportivos

y excursiones; actividades artísticas: mimo, música, danza, teatro, etc .El valor terapéutico

de estas actividades lúdicas y de las escolares es patente al comparar las conductas de los

deficientes en estas circunstancias y en el medio familiar, donde son más problemáticos,

como se ha valorado en un grupo de adolescentes de ambos sexos mediante la aplicación

del test IPCDS de Achenbach (115).

MUSICOTERAPIA Mención especial merece esta terapia realizada por

musicoterapeutas, siendo pionera en España la Dra. Serafina Poch. Basándose en la

influencia que la música tiene sobre el estado anímico puede tener un beneficioso efecto

sobre niños RM, autistas y con problemas de conducta ya que seleccionada de forma

adecuada puede relajar, desinhibir, estimular, favorecer el contacto con los demás, facilitar

la expresión corporal y la psicomotricidad. Incluso, siendo la música un arte sin palabras

puede ser el medio para comunicarse con los débiles mentales .Nosotros la hemos incluido

en la formación de educadores y aplicado a niños RM, obteniendo interesantes resultados al

participar mediante el ritmo, canto, audición, ejecución de instrumentos simples y

creatividad, siendo el más importante valor de la música para estos niños la percepción

sensorial estética .

TRATAMIENTO PSICOTERÁPICO En los primeros años de la vida del RM el

apoyo psicológico es más necesario a los padres y hermanos para que acepten el problema
 de la forma más adecuada, evitando las reacciones que antes hemos expuesto como nocivas

para ellos mismos y para el niño. Esto se realizará mediante psicoterapia de apoyo que

también es conveniente a través de grupos con otras familias. El RM a partir de la edad

escolar y sobre todo en la adolescencia y en la edad adulta, puede necesitar psicoterapia de

apoyo dirigida a un mejor conocimiento de sus capacidades y a su adaptación familiar,

escolar y social, teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno después de un amplio

estudio psicológico de su inteligencia y personalidad. Las técnicas de modificación de

conducta están indicadas en los casos que presentan acusados trastornos del

comportamiento, sobre todo agresividad, mediante métodos de reforzamiento, de

condicionamiento y de rehabilitación psicosocial.

Las actividades a realizar pueden ser: cerámica, marquetería, madera,

encuadernación, mecánica, horticultura, hostelería, imprenta, tapicería, granja, repostería,

jardinería, metal, limpieza, envasado, esmaltado, embalado, reciclado de papel, etc. Es

importante el control sanitario de las condiciones de salud, campañas de vacunación,

prevención de accidentes, así como la actuación del fisioterapeuta cuando se requiera.

B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Instituto de Neurociencias Área: Santa Marianita Cama:

Fecha de valoración: 2-2-23 Hora: Historia Clínica: 40817248

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: Carlos Gallo Edad: 30 Género: M Raza: Mestizo

Instrucción: no refiere Ocupación: no refiere Religión: no Teléfono/Celular:

refiere
Estado Civil: no refiere Lugar de nacimiento: Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia: Guayaquil
Guayaquil enero 1993 Guayaquil
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:
F711 Retraso mental
moderado

3. MOTIVO DE 4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN
Paciente ingresa de manera Paciente presenta actualmente diagnóstico de retraso mental
involuntaria tras relevantes moderado F711
conductas de comportamientos
(indigente)
5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: RETRASO MENTAL MODERADO F711

OBSERVACION INICIAL • DESORIENTADO

• DIFICULTAD DEL HABLA
• COMUNICACIÓN POR SEÑAS
• PROPTOSIS OCULAR
• CABEZA ANAMOCEFÁLICA
EXAMEN NEUROLOGICO COORDINACIÓN: Presenta habilidad del cuerpo para
realizar movimientos suaves y precisos, mantiene el
equilibrio durante las actividades motoras.

• Prueba de Dedo-Nariz-Dedo: Presenta dificultad

en la precisión de los movimientos.
• Prueba de Talón-Rodilla: Tiene equilibrio y
precisión en realizar los movimientos.
• Prueba de Romberg: Paciente si presenta una
perdida de equilibrio.
REFLEJOS: funcionamiento intelectual
significativamente por debajo del promedio, con un
coeficiente intelectual.

•Funcionamiento cognitivo: Presenta dificultades

para aprender y aplicar habilidades académicas
básicas, como la lectura, la escritura y las
matemáticas.
• El razonamiento y la resolución de problemas
también están limitados.
• Comunicación más con señas
MOVILIDAD:

• Fuerza muscular: Presenta dificultad en acatar

órdenes y para coordinarse.
 SENSIBILIDAD: Paciente presenta disfunciones y
alteraciones en la percepción de estímulos táctiles,
dolorosos, térmicos y propioceptivos.

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO • Cabeza: amonocefalica

• Cuello: normal sin
• Complicasiones
EXAMEN RESPIRATORIO • Campos pulmonares ventilados

EXAMEN ABDOMINAL • abdomen blando no doloroso

• sin distension
• sin masa
6. ANTECEDENTES RELEVANTES
El retraso mental moderado, también conocido como discapacidad intelectual moderada, es una
condición que se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo del
promedio, junto con limitaciones en la habilidad para llevar a cabo actividades diarias de forma
independiente.

C. EXAMEN FÍSICO

Generales:

SIGNOS VITALES

T: 36.5ºC
FC: 110 X”
FR:20 X”
PA:110/70 mmhg
Sat O2: 98%
Peso: 76 Kg
Talla: 1.72
IMC: 25.7 sobrepeso
ICC: N/A

Neurológico : Paciente no se encuentra ubicado ni en tiempo y espacio al momento de dialogar expresa

incoherencias, manifiesta respuesta subjetiva es decir cosas irreales.

Respiratoria: Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular causeando, ruidos cardiacos retóricos no sobre
apegados.

Gastrointestinal: Paciente refiere que al momento de realizar sus deposiciones no le produce molestia ni dolor.

Genitourinario: Paciente refiere que al momento de miccionar existe presencia de dolor y ardor.

Musculo esquelético: fuerza muscular: , movilidad de articulaciones

Endocrinológicos: N/A
Tegumentario: Piel: tono homogéneo buena turgencia y ausencia de lesiones en las uñas son rosáceas redondeadas.
Cabello: ausencia de descamación del cuero cabelludo frente a sus orejas.

Psíquicos, emocionales y sociales: En lo psíquico presencia de inestabilidad y amerita estar hospitalizado, paciente
expresa incoherencia al momento de dialogar, manifiesta presencia de seres malignos e indica que el pertenece al
FBI a nivel emocional se expresa ansioso, alterado y sobresaltado y a nivel social le cuesta relacionarse con lo
demás.

D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)

Fecha Diagnósticos presuntivos Diagnósticos definitivos

22/01/2022 • Retraso mental moderado • Retraso mental moderado (F711) que

• Parasitosis intestinal requiere tratamiento farmacológico.
29/11/2022 • Hematoma en pómulo • Contusión de los parpados y la de la
izquierdo región periocular.
15/02/2023 • Retraso mental moderado • Retraso mental moderado (F711),
deterioro del comportamiento
significativo. Requiere atención y
tratamiento para su cuadro mental de
enfermedad base.

Fecha del Nombre del examen Hallazgos Interpretación

examen
Hematología Glóbulos blancos:3.8 Defensas bajas, los
15/06/2022 /biometría hemática Neutrófilos: 1.87 glóbulos blancos están
Basófilos: 49.2 debajo del rango normal.

Electrolitos Cloro: Resultado del Presencia de hipercloremia

15/06/2022 examen 107 leve, el cloro esta elevada

inmunoquímica Sin hallazgos Valores dentro de los

15/06/2022 rangos normales

Química clínica TGO: 47 Valores elevados tanto del

15/06/2022 Colesterol LDL: 138 colesterol bueno y malo
Colesterol HDL: 222 como también el nivel
hepático.

E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales)

Pcte. Carlos Gallo de 30 años de edad, de sexo masculino con APP de retraso mental moderado

(F711), deterioro del comportamiento significativo que requiere atención y tratamiento

farmacológico. Se indica que es importante que este ocupado, realizando actividades físicas de

bajo impacto y actividades lúdicas como arteterapia o musicoterapia. Entre los medicamentos

se prescribe la levomepromazina, haloperidol y acido valproico. Al momento no se encuentra

ninguna novedad u observación dejando de lado su cuadro mental de base.

• Cuidados generales de enfermería

• Control de signos vitales
• Curva térmica
• Ingesta y excreta
• Notificar novedades al médico de turno
• Psicoterapia en crisis e individual
• Risperidona tableta de 2mg v.o
• Levomepromazina tableta de 100mg v.o
• Biperideno tableta 2mg v.o
• Quetiapina tableta de 200mg v.o

F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, identificado como Carlos Gallo, de 31 años de edad, con

diagnóstico de retraso mental moderado F711, internado en el área Díaz Granados del

hospital de neurociencias de la junta de beneficencia. Al momento se encuentra con buena

higiene, medianamente orientado. Presenta proptosis ocular, además es cooperador en las

actividades realizadas. Su medicación frecuente se ve compuesta por levomepromazina,

haloperidol y ácido valproico. Se le realiza el control de Signos vitales: P/A: 110/70 , FC: 110

L x’1, FR: 20 x’1, T°: 36.5 °C, Sat O2: 98%.

G. CLASIFICACION PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE

PATRÓN

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD – MANEJO DE SALUD

ADECUADO X ACEPTACIÓN
 ASPECTO DESCUIDADO ACTITUD RECHAZO
GENERAL FRENTE A SU
(VESTIDO/ METICULOSO ENFERMEDAD INDIFERENCIA X
ARREGLO)
OTRO OTRO

CONOCIMIENTO SI CONSUMO DE SI
SOBRE ALCOHOL/
ENFERMEDAD NO X SUSTANCIAS NO X

MEDICACIÓN

LEVOMEPROMAZINA DOSIS MG RISPERIDONA DOSIS 5GTS

COMPRIMIDO FRECUENCIA C/D SOLUCIÓN FRECUENCIA

VIA VO VIA VO

OBSERVACIONES: Realiza actividades de autocuidado, tiene control en su medicación.

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

MEDIDAS PESO 73.2kg APETITO NORMAL X

ANTROPO-
METRICAS TALLA 1.60 DISMINUIDO

IMC 28.7 AUMENTADO

CONSUMO 3 COMIDAS DIARIAS INGESTA DE 1 LITRO DIARIO (AGUA, JUGO Y

ALIMENTARIO COMPLETAS (DIETA BLANDA Y LIQUIDOS CAFÉ)
SEMIBLANDA)

PREFERENCIAS FRUTAS, PAN RESTRICCIONES NINGUNA

ALIMENTARIAS
EVITACIONES NINGUNA

OBSERVACIONES: Come por si mismo y manifiesta sus deseos de comer y preferencias.

PATRÓN ELIMINACIÓN

INTESTINAL FRECUENCIA 2 D/D VESICAL FRECUENCIA 4 V/D

CARACTERISTICA NORMAL CARACTERISTICA NORMAL

SUDORACIÓN NORMAL X OBSERVACIONES: Patrón eliminación sin alteraciones y

excretas normales, no necesita ayuda para realizar sus
PROFUSA necesidades.

ESCASA

PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

ENERGÍA SI X PATRÓN DE TIPO CAMINAR

SUFICIENTES EJERCICIO
NO REGULARIDAD DIARIO
 ACTIVIDAD NORMAL X MOVIMIENTOS NORMAL X
PSICOMOTORA
HIPERACTIVIDAD ACATISIA

INQUIETA CATATONIA

AGITADA ECOPRAXIA

RETARDADA TICS VERBALES/

MOTORES

EXPRESIÓN TENSA FRECUENCIA CARDIACA 73 X”

FACIAL
RELAJADA X FRECUENCIA RESPIRATORIA 18X”

ALEGRE X PRESIÓN ARTERIAL 100/70mmhg

TRISTE REACCIONES EXTRAPIRAMIDALES NO

Observaciones: Sin alteraciones pertinentes, realiza caminatas diarias con pocos movimientos.

PATRÓN SUEÑO – DESCANSO

HORAS DE SUEÑO 8 HORAS SIESTAS 1 HORA

PROBLEMAS DE INTERRUMPIDO FACTORES QUE PESADILLAS

SUEÑO ALTERAN EL
SOMNOLENCIA SUEÑO INSOMIO

AL INICIO X RUIDO X

PERCEPCIÓN DEL REPARADOR X AYUDAS PARA MEDIACIÓN X

SUEÑO DORMIR
NO REPARADOR NATURAL

Observaciones: No presenta alteraciones al conciliar el sueño, cuando no puede realizarlo toma medicamento para dormir.

PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTUAL

NIVEL DE ALERTA X ORIENTACIÓN TIEMPO NO

CONCIENCIA
CONFUSO ESPACIO SI

SOMNOLIENTO PERSONA SI

ESTUPOROSO ATENCIÓN SI

EXPRESIÓN DEL PRESENCIA PRESENTE JUICIO INTACTO

LENGUAJE
VELOCIDAD LENTA INADECUADO

CANTIDAD MÍNIMA ADECUADO

ARTICULACIÓN POCO SIN PRESENCIA

CLARA

VOLUMEN BAJO ALTERADO X

 PATRON DEL ALTERADO GRAEMENTE
HABLA ALTERADO

ALTERACIONES NINGUNO X MEMORIA CORTO PLAZO CAPAZ

PERCEPTIVAS
ALUCINACIONES LARGO PLAZO INCAPAZ

ILUCIONES INMEDIATA CAPAZ

DESPERSONA- TAREA CAPAZ

LIZACIÓN COMPLEJA

PENSAMIENTO PROCESOS DEL CANTIDAD INTELIGENCIA CUENTA HECHOS SI

PENSAMIENTO NORMAL GENERAL RECIENTES

CONTROL DEL CONTROL CÁLCULO NO

PENSAMIENTO MENTAL

Observaciones: Demuestra un grado moderado de procesamiento del pensamiento, comunicación, memoria y juicio, sin
alteraciones como alucinaciones o delirios.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

REACTIVIDAD ADECUADA AL X PERCEPCIÓN AJUSTADA A LA

EMOCIONAL CONTEXTO IMAGEN REALIDAD
CORPORAL
POBREZA CONFUSA X
SENTIMIENTOS

EXPANSIÓN EQUIVOCADA
AFECTIVA

ACTITUD FRENTE ACEPTACIÓN X AUTO- SUPERIOR QUE

A SU CUERPO DESCRIPCIÓN DE OTROS
SÍ MISMO
RECHAZO IGUAL QUE X
OTROS

IRA INFERIOR A
OTROS

SENTIMIENTOS TRISTEZA QUÉ PLANES NO REFIERE NADA

RESPECTO A TIENE PARA SU
AUTO- INFERIORIDAD VIDA FUTURA
EVALUACIÓN
CULPABILIDAD
PERSONAL
INUTILIDAD IDEAS DE SI
SUICIDIO
IMPOTENCIA NO X

EUFORIA Observaciones: Se percibe y se acepta de manera adecuada al

contexto, imagen corporal y evaluación personal, sin ideas
ANSIEDAD suicidas ni alteraciones.

ACEPTACIÓN X
 PATRÓN ROL RELACIONES

CON QUIÉN VIVE SOLA SE SIENTE SOLO SI X

FAMILIA NO

OTROS INSTITUTO FRECUENCIA RARA

NEURO VEZ

RELACIÓN CON SATISFACTORIA RELACIÓN CON SATISFACTORIA

SU FAMILIA SUS AMIGOS
INDIFERENTE X INDIFERENTE X

CONFLICTIVA CONFLICTIVA

INSATISFACTORIA INSATISFACTORIA

Observaciones: Presenta ciertos problemas en cuanto al patrón rol relaciones, pero no representan un mayor problema en
su vida diaria.

PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

VALORACIÓN DE SATISFACTORIA PROBLEMAS ASOCIADOS A LA NO

SU ACTIVIDAD REPRODUCCIÓN REFIERE
SEXUAL
INDIFERENTE PROBLEMAS ASOCIADOS A ETS NO
REFIERE

PROBLEMAS PROBLEMAS ASOCIADOS A NO

DISFUNCIÓN ERECTIL REFIERE

NO REFIERE X OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS AL NO

PATRÓN REFIERE

OTRAS ALTERACIONES NO
PATOLOGICAS REFIERE

Observaciones: No existen alteraciones en el patrón.

PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

ESTADO DE CONTROLADO X POSIBLES TRAUMATISMOS NO

TENSIÓN/ FACTORES PREVIOS REFIERE
RELACIONADOS
ANSIEDAD TEMPORAL IDEAS/ NO
REFIERE
PENSAMIENTOS

GENERALIZADO PROBLEMAS NO
LABORALES REFIERE

NORMAL MIEDOS/ NO
REFIERE
FOBIAS
 ESTADO DE EUTÍMICO X AFECTO APROPIADO X
ÁNIMO DETERMINADO
DEPRIMIDO POR LAS INAPROPIADO
OBSERVACIONES
TRISTE CONGRUENTE
DE LA
ENFERMERA
EUFÓRICO HOMOGÉNEO

ENFADADO INTENSO

IRRITADO EMBOTADO

ANSIOSO DRAMÁTICO

TEMEROSO RESTRINGIDO

APÁTICO FIJO X

ANHEDÓNICO X INMÓVIL

ALEXITÍMICO LÁBIL

FORTALEZA, OBJETIVOS Y AFRONTAMIENTO

IDENTIFIQUE TRES PUNTOS FUERTES IDENTIFIQUE TRES OBJETIVOS

1. SER COMPRENSIBLE Y ALEGRE A. TENER UN COMPLETO BIENESTAR

2. VER DIVERSAS SITUACIONES DE BUENA FE B. SEGUIR CON SU TRATAMIENTO
3. SER SOCIABLE Y DE ESCUCHA ACTIVA C. MEJORAR EN ESPECTOS PUNTUALES
Observaciones: No presenta problemas para adaptarse y tolerar diversas situaciones.

PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

VALORES Y CREENCIAS EN SU HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR CATOLICA

DESEOS DE SI TIPO
PRACTICAS
RELIGIOSAS NO PERIOCIDAD

NO REFIERE X INDIFERENTE X

Observaciones: No existe alteraciones ni conflictos en el patrón de creencias.

ANÁLISIS DE PATRONES ALTERADOS

Concluida la valoración al paciente por patrones funcionales, se ha evidenciado una

disminución de sus funciones cognitivas y perceptuales, lo cual corresponde a su diagnóstico

de retraso mental moderado, viéndose afectada de manera leve su capacidad de comunicación,

sin embargo es posible la interacción y entendimiento de ambas partes al existir una buena
explicación, escucha activa y atención a señas corporales. Por lo tanto, a pesar de su corta

formulación de palabras es capaz de expresar sus ideas y deseos.

2. VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

ASPECTO Mantiene un buen ACTITUD Cooperativo y amistoso.

aspecto, aseo, higiene y GENERAL
contacto.

ESTADO DE Alegre y amistoso. ACTIVIDAD Funcional.

ANIMO MOTORA

TRASTORNOS Sin alteraciones. PATRÓN DEL Usa palabras y trata de

SENSITIVOS/ HABLA formar oraciones cortas,
volumen bajo pero
PERCEPTIVOS entendible, hace uso de
señas

COGNITIVO Levemente orientado, AFECTO Congruente con su

con memoria repetitiva y estado de ánimo alegre.
desarrollo de
pensamiento disminuido.

PROCESO DE Construye pequeñas CONTROL DE Afecto.

PENSAMIENTO frases, sigue ordenes, IMPULSOS
colaborador.

ANÁLISIS DEL ESTADO MENTAL

El estado mental del paciente es semejante al de una persona en su niñez, demuestra

curiosidad por las actividades recreativas, conversación y afecto hacia las personas, además
es colaborador con lo que se le indica.

3. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL (ALIMENTACIÓN, LÍQUIDOS Y

ELECTRÓLITICOS)

VALORACIÓN ESTADO NUTRICIONAL

TIPO DE DIETA Dieta mixta COMPORTAMIENTO Manifiesta sus deseos

de comer.

PESO (IMC) 28,7 kg CAPACIDAD Come sin asistencia,

mastica y deglute.

ALIMENTACION

DESAYUNO
 HORA 7:00 ALIMENTOS Carbohidratos (pan y
cereales)

Jugo o café , jugos

ALMUERZO

HORA 11:00 ALIMENTOS Sopa o cremas con

legumbres , arroz ,

Carbohidratos (arroz)

Proteína (pollo y carne

roja)

Ensalada

Jugo

MERIENDA

HORA 18:00 ALIMENTOS Sopa con arroz, crema o

te con galletas, frutas,
jugos .

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

INGESTA Y Ingiere 1 litro de SOBRECARGA DE No retiene líquidos.

GASTO DE líquido diario LÍQUIDOS
LÍQUIDOS
Gasto Urinario de 500
mililitros

DÉFICIT DE Sin déficit de acuerdo NIVEL DE Leve en piel y mucosas.

LÍQUIDOS con las necesidades. DESHIDRATACIÓN

H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO - NANDA RESULTADO - NOC INTERVENCIONES - NIC

Dominio: 5 Percepción/Cognición Dominio: 2 Salud Fisiológica Dominio: 3 Conductual

Clase: 4 Cognición Clase: J Neurocognitiva Clase: P Terapia cognitiva

Etiqueta: Deterioro de los procesos del Etiqueta de resultado: Cognición Etiqueta: Estimulación cognitiva
pensamiento
Código: 0900 Código: 4720
Código: 00279 Escala: Gravemente comprometido, Sustancialmente Definición: Favorecer la conciencia y comprensión del entorno por medio de la
comprometido, Moderadamente comprometido, Levemente utilización de estímulos planificados.
comprometido, No comprometido.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES
Comunicación clara - Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas
Alteración del funcionamiento cognitivo que afecta según la edad X X personas.
los procesos mentales implicados en el desarrollo - Presentar los cambios de manera gradual.
de conceptos y categorías, razonamiento y Comunicación
resolución de problemas. adecuada según la X X
- Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el
paciente.
edad
Características Definitorias Comprende el X X - Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
- Dificultad para comunicarse significado de - Hablar con el paciente.
verbalmente. situaciones - Mostar sensibilidad por parte del cuidador, respondiendo con rapidez y de
- Dificultad para realizar las actividades Atiende X X forma apropiada a las indicaciones del paciente.
instrumentales de la vida diaria. - Proporcionar estimulación cognitiva en el trabajo, como oportunidades de
- Secuencia del pensamiento Se concentra X X formación, riqueza cognitiva del contenido del trabajo, oportunidades para el
desorganizada. crecimiento y la realización de multitareas.
- Deterioro de la interpretación de - Fomentar el uso de un programa de multiestimulacion (ej. Cantar y escuchar
acontecimientos. Está orientado X X música, actividades creativas, ejercicio, conversación, interacciones sociales o
- Deterioro del juicio. resolución de problemas) para estimular la capacidad cognitiva.
- Respuesta emocional inadecuada a las Procesa la X X - Utilizar la tv, radio o música como parte del programa de estímulos
situaciones. información planificados.
- Habilidad limitada para encontrar - Variar los métodos de presentación de materiales.
soluciones a las situaciones diarias. Toma decisiones X X - Reforzar o repetir la información.
apropiadas - Presentar la información en dosis pequeñas y concretas.
- Habilidad limitada para realizar los roles
sociales esperados. - Utilizar el contacto de manera terapéutica según corresponda.
- Habilidad limitada para planificar
actividades. Enunciado del resultado: Capacidad para ejecutar
procesos mentales complejos.
Factores Relacionados
- Desorientación
- Estresores

EVALUACIÓN: Según se realice las actividades pertinentes el paciente presentara una mejoría.
 DIAGNÓSTICO - NANDA RESULTADO - NOC INTERVENCIONES -
NIC
Dominio: 6 Autopercepción. Dominio: 2 Salud Fisiológica Dominio: 3 Conductual

Clase: 1 Autoconcepto Clase: J Neurocognitiva Clase: P Terapia cognitiva

Etiqueta: Trastorno de la identidad personal. Etiqueta de resultado: Orientación cognitiva Etiqueta: Orientación de la realidad

Código: 0901 Código: 4820

Código: 00121 Escala: Gravemente comprometido, Definición: Fomento de la conciencia del paciente acerca de la identidad
Sustancialmente comprometido, Moderadamente personal, tiempo y entorno.
comprometido, Levemente comprometido, No
comprometido.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES
Se autoidentifica - Dirigirse al paciente por su nombre en la interacción.
Incapacidad para mantener una percepción completa e X X - Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el
integrada del yo. paciente.
Identifica a los seres
Características Definitorias queridos X X
- Disponer un enfoque de la situación que sea congruente (firmeza, amable,
amistad activa, amistad pasiva, hechos concretos y nada de exigencias)
- Alteración de la imagen corporal. Identifica el lugar X X que refleje las necesidades y las capacidades particulares del paciente.
- Descripciones delirantes del yo. donde esta - Hablar con el paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono
- Deterioro de la habilidad para distinguir entre adecuado.
Identifica el día X X
estímulos internos y externos. - Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad.
presente
- Relaciones interpersonales inadecuadas. - Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del paciente.
- Desarrollo inadecuado del rol. Identifica el mes X X
actual - Utilizar gestos/ objetos para aumentar la comprensión de las
- Conducta inconsistente. comunicaciones verbales.
- Estrategias de afrontamiento ineficaces. Identifica el año actual X X - Involucrar al paciente en actividades concretas -aquí y ahora-
- Utilizar señales con dibujos para favorecer el uso adecuado de los
Factores Relacionados objetos.
Identifica la estación X X
- Alteración del rol social. actual - Proporcionar un ambiente físico y una rutina diaria constante.
Problemas Asociados - Implicar al paciente en ambiente/ clase grupal de orientación de la
Identifica eventos X X realidad, cuando sea adecuado.
- Trastornos mentales. actuales significativos - Observar si hay cambios de orientación, funcionamiento cognitivo-
- Trastorno neurocognitivo conductual y calidad de vida.

Enunciado del resultado: Capacidad para

identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

EVALUACIÓN: Según se realice las actividades pertinentes el paciente presentara una mejoría.
 I.EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)

S: paciente manifiesta que ve y escucha a seres malignos, que le quieren hacer daño y llevarse su alma,
indica que al momento de miccionar siente ardor y dolor.

O: al momento de caminar existe una leve joroba, se observa también un temblor ligero en mano
derecha, al momento de expresarse se sobresalta.

A: de acuerdo con la valoración que se le realizo al paciente se llegó a la etiqueta diagnostica NANDA
TRASTORNO DE LA IDENTIDAD PERSONAL COD. 00121

P: mediante charlas educativas se pretende educar a los familiares acerca de la enfermedad, con el
paciente se trabajarán diferente tipo de actividades lúdicas, las cuales ayudarán a mejorar su estado de
salud.

I: vamos a consultar a la familia para establecer el nivel cognitivo del paciente.

❖ Establecer límites con el paciente.

❖ Evitar discusiones con el paciente.
❖ Medicar, si es necesario, mediante las intervenciones de enfermería mencionadas aportaremos
una mejor satisfacción tanto para el usuario como para su familia.
E: después de haber ejecutado las intervenciones de enfermería, se evaluaron los resultados, de los
cuales se obtuvo una mejora en el paciente, ya que puede socializar un poco más, al momento de
expresarse controla más sus emociones, en cuanto a su familia posee mejores conocimientos de cómo
tratar o lidiar con el paciente.
I. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES

APATICO: Implica una gran disminución o ausencia de expresión de emociones,

aparentando indiferencia y falta de empatía.

DISARTRIA: Es un trastorno de la ejecución motora del habla.

DISFASIA: Es un trastorno específico en la adquisición del lenguaje (TEL), que se

produce como consecuencia de un daño cerebral o de condiciones cromosómicas

DISFEMIA: Trastorno de la fluidez del habla que se caracteriza por una expresión verbal

interrumpida en su ritmo de un modo más o menos brusco.

DISLALIA: Es un problema de pronunciación que implica una articulación o dicción

inadecuada de ciertos fonemas.

ESCALA DE NORTON: mide el riesgo de desarrollar UPP.

FONIATRÍA: Es una rama médica encargada del estudio, el diagnóstico y el tratamiento

rehabilitador de alteraciones en la voz, el lenguaje, el habla, y la audición

LOGOPEDIA: Es una disciplina dinámica y en continuo desarrollo, que se ocupa a

grandes rasgos de: la investigación, diagnóstico, tratamiento.

5HT2: es un receptor que pertenece a la familia de receptores de serotonina.

UPP: ulceras por presión.

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA

RESULTADOS OBTENIDOS

El déficit en la función intelectual es considerado como su principal característica.

Se toma en cuenta el cociente intelectual (C.I.) para clasificar los grados de retardo. Aquél

debe determinarse mediante la aplicación individual de pruebas de inteligencia

estandarizadas y adaptadas a la cultura de la población de la cual es miembro el sujeto.

Las escalas de madurez social y de adaptación aportan una información complementaria,

siempre y cuando estén adaptadas al medio cultural del paciente, debiendo completarse

con entrevistas a los padres o a las personas que cuidan al enfermo y que conocen su

discapacidad para la actividad cotidiana. El carácter pluridimensional de éste se refleja

también en los diversos enfoques utilizados para clasificar esta enfermedad.

Esencialmente, todos ellos se refieren a las características del desarrollo del paciente, a

su potencial de educación y entrenamiento, y a su adecuación social y vocacional.

CONCLUSION

Al final del desarrollo de este caso hemos concluido, que el retraso mental

moderado es un trastorno mental y del comportamiento que se están convirtiendo en un

problema de salud pública cada vez más grave, lo que representa un alto costo tanto a

nivel económico y social, ya sea de manera directa o indirecta, tanto para el enfermo, la

familia y la sociedad en general.

También hemos podido desarrollar y mejorar nuestras técnicas, a obtener mas

conocimientos sobre el comportamiento de todas aquellas personas que paceden de este

tipo de trastornos, hemos podido educar al familiar para puedan lidiar y saber brindar los

cuidados que el paciente necesite.

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA

J. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CIENCIAS PSICOLÓGICAS CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
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http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/15894/1/T-UCE-0007-CPS-
012.pdf
• NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRÍA. (n.d.). NEUROCIENCIAS Y
PSIQUIATRÍA. Retrieved July 16, 2023, from
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• MedlinePlus Enciclopedia Médica: Retardo mental. (2007, December 11).
FUNSEPA. Retrieved July 22, 2023, from
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 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA

K. ANEXOS
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA

ESCALAS DE NORTON

ESCALA DE RIESGO DE CAIDA