Síndrome de Stevens-Johnson

Artículo
Discusión
Leer
Editar
Ver historial

Herramientas
Síndrome de Stevens-Johnson

El rostro de un hombre afectado por el síndrome de Stevens-Johnson.

Especialidad dermatología
[editar datos en Wikidata]
El síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET)1 son
dos formas de una enfermedad de la piel que amenaza a la vida, en la que la muerte
celular hace que la epidermis se separe de la dermis. El síndrome se cree que es un
complejo de hipersensibilidad que afecta a la piel y a las mucosas. Aunque la
mayoría de casos sea idiopática (causa desconocida), la principal de las causas
confirmadas es la medicación, seguida por las infecciones y, rara vez, cáncer.

Historia
El síndrome recibe su nombre por Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson,
pediatras estadounidenses que en 1922 publicaron conjuntamente una descripción del
desorden en el American Journal of Diseases.234

Genética
Algunas poblaciones estudiadas del oriente asiático (los Han y los tailandeses), el
SJS inducido por carbamazepina y fenitoína está muy relacionado con HLA-B*1502
(HLA-B75), un serotipo HLA-B del serotipo más amplio HLA-B15.567 Un estudio en
Europa sugirió que el marcador génico solo era relevante para los asiáticos
orientales.89

Basándose en las conclusiones de Asia, estudios similares en Europa mostraron que

un 61 % de los pacientes con un SJS/TEN inducido por alopurinol presentaban el HLA-
B58 (la frecuencia del fenotipo del alelo B*5801 en los europeos es normalmente del
3 %). Un estudio concluyó: “... incluso cuando los alelos HLA-B actúan como fuertes
factores de riesgo, en el caso del alopurinol, no son ni suficientes ni necesarios
para explicar la enfermedad”.10

Causas
Se cree que el síndrome de Stevens-Johnson proviene de un desorden del sistema
inmunológico.11 La reacción inmune puede ser provocada por infecciones, drogas o
medicaciones. En algunos grupos, la reacción a las drogas puede ser agravada por
factores genéticos. El síndrome de Stevens-Johnson es idiopático en el 50 %. En el
resto de los casos puede ser una reacción alérgica a uno de los siguientes
factores:

Virus (en particular herpes simple, virus de Epstein-Barr, virus de la varicela,

Coxsackie, ecovirus, y virus de la poliomielitis)12
Infecciones bacterianas (especialmente por micoplasmas o por Yersinia, brucelosis,
difteria, tularemia, tuberculosis e infecciones por protozoos)12
Medicamentos (sobre todo sulfonamidas, oxicames, penicilinas, cefalosporinas,
macrolidos, triazoles, anticonvulsivantes y salicilatos)12
Vacunas (difteria, tifus, BCG, vacuna oral de la polio)12
Cambios hormonales de la menstruación y embarazo maligno12
Artritis reactiva12
Sarcoidosis.12
Infecciones
El síndrome de Stevens-Johnson puede ser causado por infecciones. Esto por lo
general incluye infecciones comunes como el herpes simple, la gripe, las paperas,
la enfermedad por arañazo de gato, la histoplasmosis, el virus de Epstein-Barr,
mycoplasma pneumoniae o similares.

Medicamentos/drogas
Aunque el síndrome de Stevens-Johnson pueda ser causado por infecciones virales,
malignidades o reacciones severas alérgicas a la medicación, la causa principal
parece ser el empleo de medicinas de sulfas y antibióticos.

El SJS puede ser causado por la reacción adversa a medicamentos como alopurinol,
fenitoína, ácido valproico, levofloxacino, diclofenaco, etravirina, isotretinoína,
fluconazol,13 valdecoxib, sitagliptina, oseltamivir, penicilinas, barbitúricos,
sulfamida, azitromicina, oxcarbazepina, zonisamida, modafinilo,14 lamotrigina,
nevirapina, pirimetamina, ibuprofeno,15 etosuximida, carbamazepina, nistatina y
medicamentos contra la gota.1617

Entre los medicamentos que tradicionalmente se conocía que inducían al síndrome de

Stevens-Johnson, eritema multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica, se incluyen
los sulfamidas, penicilinas, barbitúricos, lamotriginas y fenitoína. La combinación
de lamotrigina con valproato de sodio aumenta el riesgo de padecer el síndrome. Los
antiinflamatorios no esteroideos son una causa rara del SJS en adultos; el riesgo
es más alto para pacientes de mayor edad, mujeres y aquellos que están iniciando el
tratamiento.18 Típicamente, los síntomas del SJS inducidos por el consumo de drogas
surgen una semana después de comenzar la medicación. Las personas con lupus o con
infecciones de VIH son más susceptibles al SJS inducido por drogas.11

El SJS también puede producirse por el consumo de cocaína.19

Epidemiología
El síndrome de Stevens-Johnson es de condición rara, con una incidencia relatada de
alrededor de 2,611 a 6,118 casos por millón de personas por año. En los Estados
Unidos, hay aproximadamente 300 nuevos diagnósticos por año. La condición es más
común en niños y adultos jóvenes. Los varones se ven más afectados que las mujeres,
con casos que ocurren en una proporción de dos a uno (2:1).18

Clínica
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son historia previa de eritema multiforme o de Stevens-
Johnson.12

Sintomatología

Descamación de la mucosa de un afectado por el síndrome.

Conjuntivitis de una persona con el síndrome.

El síndrome se caracteriza por un desarrollo súbito y progresivo de un rash
pleomórfico con vesículas y ampollas en piel y membranas mucosas.12 Por lo general
comienza con fiebre de 39 a 40 °C, cefalea severa, dolor de garganta y fatiga, que
es mal diagnosticado y, por lo tanto, mal tratado con antibióticos. El signo de
Nikolsky es negativo en la mayoría de casos. Las úlceras y otras lesiones empiezan
a aparecer en las mucosas, casi siempre en la boca y labios, pero también en las
regiones genitales y anales. Las que aparecen en la boca son por lo general
sumamente dolorosas y reducen la capacidad del paciente de comer o beber. La
conjuntivitis ocurre en aproximadamente el 30 % de los niños que desarrollan el
SJS. Un brote de heridas redondas de aproximadamente una pulgada surge sobre la
cara, el tronco, brazos y piernas, y las plantas de los pies, pero por lo general
no en el cuero cabelludo.11
En los casos más graves, pueden aparecer alteraciones del balance electrolítico,
taquipnea y disnea, hematuria, albuminuria, arritmias cardíacas, pericarditis,
fallo cardíaco congestivo, estupor y coma.12

Patología

Micrografía mostrando el grosor de la necrosis epidérmica con un estrato córneo con

aspecto de tejido de esterilla y separación de la dermis y la epidermis. Biopsia de
la piel. Tinción hematoxilina-eosina.
El síndrome, al igual que la necrólisis epidérmica tóxica y el eritema multiforme,
está caracterizado por la confluente necrosis epidérmica con la inflamación mínima
asociada. La agudeza es evidente observando el patrón de la capa córnea.

Diagnóstico diferencial
Hay que diferenciarlo de: impétigo ampolloso, pénfigo vulgar, septicemia,
penfigoide, enfermedad vascular del colágeno, meningococemia, síndrome de Behçet.
Se deben hacer cultivos bacteriológicos de las fuentes sospechosas de infección.

Desde el punto de vista patológico, el hallazgo más característico es la necrólisis

epidérmica, espongiosis, edema intracelular, cambios vacuolares en la unión
dermoepidérmica, edema y extravasación de eritrocitos. La biopsia de piel puede
confirmar el diagnóstico.

Clasificación
Existe un consenso en la literatura médica especializada que considera al síndrome
de Stevens-Johnson como una forma más suave de necrólisis epidérmica tóxica (NET).
Estas condiciones se reconocieron por primera vez en 1922.18Ambas enfermedades
pueden confundirse con el eritema multiforme. El eritema multiforme a veces es
causado por una reacción a una medicación, pero es más a menudo una reacción de
hipersensibilidad tipo III a una infección (causado con frecuencia por el herpes
simple) y es relativamente benigno. Aunque tanto SJS como NET también pueden ser
causados por infecciones, son más a menudo los efectos adversos de medicaciones.
Sus consecuencias son potencialmente más peligrosas que las de eritema multiforme.

Tratamiento
El SJS constituye una emergencia dermatológica.

Debe ser hospitalizado para su vigilancia continua y manejo de las complicaciones

que van surgiendo.

Todas las medicaciones deberían ser interrumpidas, en particular aquellas que se

sabe que causan reacciones del SJS. Los pacientes con infecciones documentadas del
mycoplasma pueden ser tratados con macrólidos orales o doxiciclina oral.11

Al principio, el tratamiento es similar a esto para pacientes con quemaduras y el

cuidado continuado solo puede ser de apoyo (por ejemplo terapia intravenosa y sonda
nasogástrica o nutrición parenteral) y sintomático (por ejemplo el aclarado
analgésico de boca para la úlcera bucal). Algunas veces las lesiones de la piel
requieren de analgesia con opiáceos. Para aliviar los ardores de la cavidad oral,
usar enjuagues con suero salino templado o una solución de difenhidramina. La
conjuntivitis se puede tratar con lidocaína. En las mucosas puede usarse una crema
anestésica como la EMLA.

Debería consultarse a un oftalmólogo inmediatamente, debido a que el SJS con

frecuencia causa la formación de tejido cicatrizado dentro de los párpados,
llevando a una vascularización de la córnea, visión comprometida y una multitud de
otros problemas oculares.

Los dermatólogos y cirujanos tienden a discrepar sobre si la piel debería ser

desbridada.11

Más allá de esta clase de cuidado de apoyo, no hay ningún tratamiento aceptado para
el SJS. El tratamiento con corticosteroides es polémico. Recientes estudios
retrospectivos sugirieron que los corticosteroides aumentan las permanencias en el
hospital y los niveles de complicaciones. No hay ninguna prueba de corticosteroides
para el SJS y puede ser manejado satisfactoriamente sin ellos.11

Se han utilizado otros agentes, incluyendo la ciclofosfamida y la ciclosporina,

pero ninguno ha demostrado demasiado éxito terapéutico. El tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa (IVIG) ha mostrado algún avance a la hora de reducir la
longitud de la reacción y mejorar los síntomas.20 Otras medidas comunes de apoyo
incluyen el empleo de anestésicos y antisépticos para el tratamiento del dolor,
manteniendo un entorno caliente, y analgésicos intravenosos.

Pronóstico
El SJS propiamente dicho (con menos del 10 % de la superficie de cuerpo implicada)
tiene un índice de mortalidad de alrededor del 5 %. El riesgo de muerte se estima
usando la escala de SCORTEN, que toma un número de indicadores de pronóstico a
tener en consideración.19 Otras consecuencias pueden ser el fallo o daño de
órganos, el rasgado de córnea y la ceguera.

Complicaciones más comunes

Síndrome de ojo seco
Fotofobia
Ceguera
Sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistemática)
Síndrome de Estrés Postraumático
Las más frecuentes son las infecciones secundarias y las complicaciones
pulmonares.12 También se han descrito deshidrataciones y alteraciones de los
electrolitos, necrosis tubular aguda, complicaciones oftálmicas y arritmias.12 La
muerte sobreviene en el 5 al 15 % de los casos sin tratar. El riesgo de recurrencia
es del 37 % o más.12

Casos notables