Ente SA FORMATO DE SOLICITUD SiAgitig cto ne Datos del Cliente "Razin Social! Apalidos y Nombres del Thular [| cRUGTDNIICE, Liviserm ecologic 0545837604 : Nombres dal en *DNLICE. tencia Martine Rofed_ Willian Yor 80030 £ (usar letra | rafe.valenci, hotmail. com de la Solicitud Tipo de Solicitud: ‘Suspensién Temporal del servicio Solicito la SUSPENSION TEMPORAL de mi servicio Motivo Direccién del Local or Nro. de Negocio [CALLE 16 NRO. SIN MZ. VLTE. 1 ASENTAMIENTO HUMANO Ei serneen SALVADOR (CHINCHA ALTA - CHINCHA ICA 392882 ““TIEMPO TOTAL DE SUSPENSION TEMPORAL( dias) “Tener en cuenta que el plazo minimo es de 15 y maximo de 60 dias calendario “Plazo de Atencién Monto a Pagar (SI) [En caso el pedido lo requiera; las coordinaciones comerciales y técnicas para levar a cabo el trabajo solicitado |deberdn concretarse con cualquiera de las personas que se detalian a continuacién, las cuales se encuentran lautorizadas para realizar las gestiones asociadas a este pedido: mae [Relacon con et tur 6 Cargo] [Sin otro particular, y agradeciendo ta atencion brindada a la presente, quedo de ustedes. DNLICE. ~~Alentamente, Fecha: ar2022 weed [Para ser atondido deberd enviar esta solictud al correo: formatos@entelpe2. Relacién de contactos autorizados: Declaro que las personas indicadas a continuacién podran realizar todos los tramites referidos allos) servicio(s) contratado(s) con Americatel Peru S.A. y la contratacién de servicios: Nombres y Apeliidos | Cargo | Documento | Teléfono Correo Electrénico de Identidad Rafael Valencia Martinez | Sub 997174316 | rafa_valencia_77@hotmail com Gorerte | 40280033 La(s) persona(s) antes indicada(s) se encuentra(n) facultada(s) para solicitar la modificacion del contrato de abonado suscrito con Americatel Peri S.A. la modificacion de los sistemas o modalidades tarifarias, la instalacin de nuevas lineas 0 conexiones del servicio, la expedicién del detalle de llamadas, copia de recibos, la emisién de estados de cuenta, la expedicion de cartas de no adeudos, la compensacién de aplicacién de notas de crédito, la contratacién de servicios suplementarios, adicionales y otros como: Asimismo las personas antes sefialadas, se encuentran facultades para suscribir los contratos que permitan la prestacién de nuevos servicios que fueran brindados por Americatel Perd S.A . Finalmente, deciaro que comunicaremos por escrito y con le debida anticipacion, el cese de las faculta- des delegadas en el presente documento a la persona(s) antes sefialadas e informaremos la desvinculacién laboral u otra situacién que impida ejercer las facultades antes acotadas. Firma de Representante Legal Nombre: I2Ube0_€ to: ONI (CE):