1.

FECHA / DATE

SOLICITUD DE PASAPORTE DE EMERGENCIA

EMERGENCY PASSPORT REQUEST 2. Nº DE EXPEDIENTE

3. DATOS DEL CIUDADANO(A)/ PERSONAL DATA

PRIMER NOMBRE / FIRST NAME SEGUNDO NOMBRE / SECOND NAME PRIMER APELLIDO / FIRST SURNAME SEGUNDO APELLIDO / SECOND SURNAME

SEXO / SEX EDAD/AGE ESTADO CIVIL/MARITAL STATUS CONDICIÓN EN EL PAÍS/ CONDITION IN THIS COUNTRY

M SOLTERO(A)/SINGLE CASADO(A)/MARRIED TURISTA/TOURIST REFUGIADO/REFUGEE

F DIVORCIADO(A)/DIVORCED VIUDO(A)/WIDOW(ER) TRANSEUNTE/BYSTANDER RESIDENTE/RESIDENT
PROFESIÓN U OCUPACIÓN/PROFESSION OR
NACIONALIDAD/NATIONALITY TELÉFONO CELULAR/TELEPHONE NUMBER TELÉFONO DE RESIDENCIA/HOME PHONE
OCCUPATION

4. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO/PLACE AND DATE OF BIRTH

FECHA / DATE PAÍS/COUNTRY ESTADO/STATE CIUDAD/CITY

5. CARACTERÍSTICAS FACIALES/FACIAL FEATURES

ROSTRO/FACE TYPE COLOR DE OJOS/EYE COLOR COLOR DE CABELLO/HAIR COLOR SEÑAS PARTICULARES/PARTICULAR SIGNALS

6. DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA/ ADDRESS

Nº DE CASA O APTO/HOUSE
PAÍS/COUNTRY ESTADO/STATE CIUDAD/CITY MUNICIPIO/TOWN URBANIZACIÓN/URBANIZATION
NUMBER

7. INFORMACIÓN ADICIONAL/ADDITIONAL INFORMATION

LUGAR DE INGRESO AL PAÍS/PLACE OF INCOME FECHA DE INGRESO AL PAÍS/DATE
MOTIVO DE LA SOLICITUD/REASON FOR THE REQUEST
TO THE COUNTRY OF ENTRY TO THE COUNTRY

SIN REPRESENTACIÓN CONSULAR/ UNREPRESENTED CONSULAR REFUGIO/REFUGE

(ESPACIO DE USO EXCLUSIVO PARA SERVIDORES PÚBLICOS DEL SAIME / ONLY FOR SAIME'S WORKER)

8. DOCUMENTOS CONSIGNADOS /ENTERED DOCUMENTS

DOCUMENTO ADICIONAL EN CASO DE REFUGIADOS /ADDITIONAL DOCUMENT IN CASE OF
DOCUMENTOS CONSIGNADOS / ENTERED DOCUMENTS:
REFUGEES:

DOS (2) FOTOS TIPO CARNET / CARNET TYPE TWO (2) PHOTOS
COPIA DE CERTIFICACIÓN DE REFUGIO EMANADO POR CONARE /
COMPROBANTE DE PAGO / PROOF OF PAYMENT COPY OF CERTIFICATION OF REFUGE COME BY CONARE
PASAPORTE ANTERIOR (NO LIMITATIVO) / PREVIOUS PASSPORT (NON LIMITATIVE)

9. FIRMA DEL(LA) CIUDADANO (A) / SIGNATURE OF CITIZENS

FIRMA DEL SOLICITANTE/ SIGNATURE OF THE APPLICANT IMPRESIONES DACTILARES / FINGERPRINTS

PULGAR DERECHO / RIGHT THUMB INDICE DERECHO / RIGHT INDEX

10. FIRMAS / SIGNATURES

DIRECTOR(A) DE EXTRANJERÍA / OFFICE OF FOREING DIRECTOR SELLO DE LA DIRECCIÓN DE EXTRANJERÍA /STAMP OF THE FOREINGNER OFFICE

ELABORADO POR: OFICINA DE PLANIFICACIÓN, DIEX-FOR-0001/03-16

PRESUPUESTO Y ORGANIZACIÓN.