Formulario de transferencia de pacientes de Invisalign Este formar de transterencia de pacientes notficay autrza a Align Technology Inc, Sus epresentates, susesores, ceSonars y AgentES (colectvamente, "Alga a transfer todos los registro micics eecrénics del paciente abo sefalado que se encuentren en su posestn al Tintsaign Provider Nuevo incicado més abajo Datos del paciente: PERI DEP MOR ECR OK 06 -#AOQ - embed pcere (eed, rent) Fecha de mcmrto (imma) imaro de pacer Registros médicos del paciente. Regjstros méckcos del paciente Po “regstros mécicas” se entenden, aunque no excusvamente, la racogafias, los escaneos, os ieformes, fos rican, las rescrociones, el Nistor circ las fotografia, as concusones, los mokdes de yeso 0 las impresiones de los dlentes, @ agedtico, {hs prucbes mecicas, os resultados dels pruebas, la facracén y los dems regstros del tratamiento en pesesin de Algn con fines igados at ‘vatamento. Aceptacién del paciente por el Invisalign Provider Nuevo Acepto ia rereterenc del paciente Inicado antercrmente 2 mi Inisaign Doctor Ste, ncuidas sus archivos CinCheck. Eniendo que al hacerlo ‘2eepte y asumo taal responsabilidad sobre cualquier cose futuro generac por tratamiento Indsalgn. Algn no seré responsable de ringin Coste, responsabicad ni cbigacion que resiten de la trarsferencis Gel pacente ni de mi deisdn de acepar al pacente para el tatamsento Nombre et Prowse (ele de enprerta) (ea de veaign del Proer Fea det rover Fecra temas Direc de a const (mci cal, cudad y cbcigo post!) Para el paciente: solictud y autorizaciin de la transferencia por el paciente ste forma de traraferenca de pacientes ators intercambio de informa, tanto can Aign como can Provider mencionado _etercrente,y tanto oralmente como por esc, en rls con los registro micas y su transferenc, al como en retain con cusiquler fro {ipo de informacén que las normas sabre prvacciad, salud y sepurdad raconales 0 regionals pudieran Considerar confidences; 0 Que ues conaideraree informactn mécica que permbera iderefcar 3 la persona. No buscar (4 nace lo hark en mi benef) derecho signe de ‘2orcbacn, recamaciin de compersaocn, ndermizacenes eles, ets © menetaras 1 nterpondré recursos judeiaes que provengan de ‘Galquer uso de mis regstros médicos que curgia con los términos de ese formasaro de ransferencia de pacentes. Las copies de este formato Ge tarsfererca Ge pacientes se consderarén tan eficaces y viidas come ef erga. Eta autorzcin tend una vakder de tes afc desde fecha en que a temo, He leido y entendido el contenido de este de pacientes FERNAND CEPR, MECIOR, -O8 /-02 } 2%, Nera ae (ee eet) Fema pce fa ta ‘4 pacente no bene capaciiad de obrar suficente para femar este formers, sign Je ss ‘rogentores 0 su tutor egal aman deberén femaro, ‘Tor tegat, pcre o madre, y tipo de rela Fema del pacerte Fecha femada Env los Formutarios de transferencia de pacientes rellenos a Atencién al Ciente ‘email: ce-spanish@aligntech.com Fax : #34912 919 685, sp cSt ni oa 0 ee, et ‘Tuareg tence pacer tise nea nee ign Cc rac tne cr, comercaes mar sere Se lg, are. (2 Mas congener geist ET GOTO ev Scanned with CamScanner