HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2891-01759
FECHA HORA 15:42:14
28 6 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-00490395 NRO. HISTORIA CLÍNICA 23618

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2891 CENTRO DE SALUD VISTA ALEGRE 2864 HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-UROLOGÍA -

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
00490395 PASTORA HUANCA GONZALO

FECHA NACIMIENTO 20/11/1967 EDAD 55 año(s) 7 mes(es) 8 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 990962447

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ASOC. DE AGRICULTORES DE LAS PAMPAS DE HUAYCUYO PARCELA 05 TACNA TACNA PACHIA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON EL ANTECEDENTE DE LITIASIS RENAL QUIEN ACUDE A EVALAUCION POR ESPECIALISTA.EXAMEN DE ORIMA NO PATOLOGICO.

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 110/80 (FR) 20 (FC) 85

AREG, AREH, AREN, PILE TIBIA , MO HUMEDAS , T Y P MV PASA BIEN EN AC´P, REGION LUMBAR PUÑO PERCUSION (+) LADO DERECHO, DESPIERTA, LOTEP.

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 N200 - CÁLCULO DEL RIÑÓN TIPO: REPETIDO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

EVALAUCION POR ESPECIALISTA

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO UROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

DIANA ISABEL RIOS MAMANI DIANA ISABEL RIOS MAMANI

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE