es x HOJA DE’CONTRARREFERENCIA Ne 4: DATOS GENERALES : Ooe eee PLANES Fecha [da [mes[ af] Hora Ee ee Establecimiento que Contrarrefiere HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO stablecimiento Destino de la Contrarreferencia “De Apoyo Elr UDO Yenow 2.IDENTIFICAGION DEL USUARIO DIGO DE APLIASIONAL SIs_[ NP HISTORIA CLINICA oll Talol 2Lsio RB TIO L318 19 ‘Apellide Paterno ‘Apellido Materno Nombres. 0 Ne TE Cowanzea | Feli ata RECS sexo [F] [Mm] Edad: Afios [515] Meses Dias Direccién: Distrito: AGA [em PRepartamento: CV Bek i 3. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA_ e Fecha de Ingreso [[PL[ORT ory] Fecha de Egreso Diagnéstico de ingreso WC CIE -10 1D | PIR AML 7 M7 FI Z] os Tratamiento y/o procedimientos realizados |Adjuntar Informes y reportes de procedimientos 4, DATOS DE LA CONTRARREFERENCIA Origen de la Referencia ‘De la Comunidad O De un Establecimiento de Salud _O ‘Autorreferencia__O_ Se Ne a aN SUE) RERPE ae UPS que ordena la Contrarreferencia. Consulta Ext O Emergencia © ‘Apoyo al Dx. Hospitalizacion O Especialidad que Ordena la Contrarreferencia © Medicina LO. cing O Gineco-obts.O 1b. Dx. imag. OQ _otwsO)] Recomendaciones e Inc siones para el Segi E Pediatria, y Responsable de la Contrarreferencia west Condicion del usuario para Ia contrarreferencial Nombre: ‘Caards Oram Oar Cond ‘Curado Deserci6n Sr TEDICONEFROLOGO Mejorado Retiro voluntario G cease eo | Atendido por Apoyo al Dx Fallecido Firma y Sello